Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA TEGAL

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Proklamasi No. 16 Tegal
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KOTA TEGAL
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : WANDOYO WIRAATMAJA, Amd
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SUHARI
2. N.I.P : 196908152007011027
NPWP :
NIK :
3. Pangkat / Golongan (Ruang) :
4. T.m.t. Golongan (Ruang) :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama / Kebangsaan : /
8. Alamat Lengkap :
RT RW
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : Tegal
9. T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP
dpb.II / PNSP dpk.I/PNSP dpk.II / PNSD.I
/PNSD.I dpb.II / PNSD dpk II / PNSD II /
PNS dpb inst. Lain (swasta) / PNS dpk inst.
Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk
Pusat
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang
Tunggu / Peg. Seorsing /Cuti Diluar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) /
Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 15 Tahun 2019
Gaji Pokok : Rp. 2.230.400
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.608.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Juru Tingkat I / Id
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( Dua )
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : 12 tahun bulan
Masa Kerja Keseluruhan : tahun bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui / Mengesahkan Tegal, Januari 2021

Kepala Instansi Pegawai Yang Bersangkutan

dr. Sri Primawati Indraswari, Sp.KK.MM.MH Suhari

NIP. 19631009 198911 1 2001 NIP. 19690815 200701 1 027

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah intansi asal darimana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) coret yang tidak perlu (dpb=diperbantukan, dpk=diperkerjakan)
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI

ISTRI/
TEMPAT TANGGAL TANGGAL PENGHASILAN
NO NAMA ISTERI/SUAMI N.I.P / N.I.K PEKERJAAN SUAMI
LAHIR LAHIR PERKAWINAN PER BULAN
KE...
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI SUDAH / BELUM

ISTERI DAPAT MASIH/ PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS
NO NAMA ANAK / TUNJ./ TIDAK SEK/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI TIDAK KULIAH (khusus AA)
KE

3
CATATAN :
- Bagi yang mempunyai anak yang masih kuliah harus melampirkan surat keterangan masih kuliah
- Bagi yang sudah lulus kuliah melampirkan ijazah/surat keterangan lulus
- Bagi anak yang berumur 21 tahun keatas tapi tidak melampirkan surat keterangan masih kuliah maka tunjangan anak akan dihapus
- Bagi yang sedang tugas belajar juga dikabari untuk mengisi
- Blangko bisa dijadikan 1 lembar (bolak balik)