Form model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 11 Batu Ampar

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan…….Kecamatan Batu Ampar
:
INSTANSI INDUK *] Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kubu Raya
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : (Nama bendaharawan di Dinas Pendidikan dan Kebudayaan)
I. DATA PEGAWAI2
1. Nama Lengkap : Amran, S.Pd.I
2. N.I.P : 197908172022211004
3. Pangkat / Golongan [ ruang ] : IX
4. T.m.t. Golongan [ ruang] : 1 Februari 2022
5. Tempat / Tanggal lahir : Kubu Raya, 17-08-1979
6. Jenis Kelamin **] : Laki-Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl (sesuai KTP)
RT / RW [ RK ]
Desa [ Kelurahan ] (sesuai KTP)
Kecamatan (sesuai KTP)
Kabupaten / Kotamadya : (sesuai KTP)

9. T.M.T Capeg. : 1 Februari 2022

10. Jenis Kepegawaiaan **] : Pejabat Negara / PNS Kabupaten / PPPK Kabupaten / PNS Kab.
dpk. inst. lain [ Swasta PNS Kab.dpk.inst.Prop / PNS Kab. dpk.
inst. Pusat / PNS Pusat dpb. Kabupaten / PNS Pusat dpb.
Kabupaten.
11. Status Kepegawaian **] : Capeg / Peg.tetap / MPP/ Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Tanggungan Negara [Perusahaan Daerah / Pegawai Sementara
[Perusahaan Daerah / Pegawai Bulanan Pens.Pegawai Negeri
Jabatan semula].

12. Digaji menurut [ PP / SK ]
13. Besarnya penghasilan
14. Jabatan Struktural / Fungs.
15. Jumlah Kel. Tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimilki
17. Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Keseluruhan
: Perpres Nomor 98 Tahun 2020 G.Pokok Rp. 2.966.500,-
: Rp. 2.966.500,-
: Ahli Pertama-Guru Agama Islam
: (disesuaikan)
: SK PPPK
: 00 Tahun 00 Bulan
: 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar [palsu], saya bersedia dituntut
dipengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Sungai Raya, 1 Maret 2022

Kepala SDN 11 Batu Ampar Pegawai yang bersangkutan,

[ …………………………………] [AMRAN, S.Pd.I]

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL ISTRI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI / SUAMI TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K. PEKERJAAN PENGHASILAN/BLN
LAHIR PERKAWINAN KE
(diisi apabila menanggung
suami/istri dan lampirkan
surat nikah)

ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI PUTUSAN
JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM
TANGGAL STATUS ISTRI/ MASIH/TIDAK PENGADILA
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR KELAM TIDAK
LAHIR ANAK SUAMI SEK/KULIAH N (KHUSUS
IN TUNJ KAWIN BEKERJA
KE Aa)
(diisi apabila menanggung
anak dan lampirkan akta lahir
anak)