Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Sumptk - KP4

    Diunggah oleh

    Gendut Khan
    23 tayangan2 halaman
    Dokumen ini berisi surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga yang mencakup data pegawai seperti nama, NIP, pangkat, alamat, masa kerja, dan data keluarga seperti istri dan anak yang menjadi tanggungan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORM SUMPTK - KP4

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga yang mencakup data pegawai seperti nama, NIP, pangkat, alamat, masa kerja, dan data keluarga seperti istri dan anak yang menjadi tanggungan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    23 tayangan2 halaman

    Form Sumptk - KP4

    Diunggah oleh

    Gendut Khan
    Dokumen ini berisi surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga yang mencakup data pegawai seperti nama, NIP, pangkat, alamat, masa kerja, dan data keluarga seperti istri dan anak yang menjadi tanggungan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Form Model D.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Landak


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Ngabang – Sanggau Km 02 Kecamatan Ngabang
    Kabupaten Landak.
    INSTANSI INDUK *) : Pemerintah daerah Kabupaten Landak
    BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Fidelis Edwin Trisnadi, A.Md
    I. DATA PEGAWAI
    1. Nama Lengkap : Banda Kolaga, SH
    2. NIP : 19650810 199402 1 002
    3. Pangkat / Golongan (ruang) : Pembina Utama Muda / IVc
    4. T.M.T Golongan (ruang) : 04 April 2016 / IVc
    5. Tempat / Tanggal Lahir : Bengkayang, 10 Agustus 1965
    6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
    7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat Lengkap : Jalan : Pangeran Cinata Gg.Gusti Mahmud No.103
    RT / RW / (RK) : 002 / 001
    Desa (Kelurahan) : Raja
    Kecamatan : Ngabang
    Kabupaten / Kota : Landak
    9. T.M.T Capeg : 01 Februari 1994
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP
    dpk. II / PNSD. I / PNSD. I dpb II / PNSD dpk. II / PNSD. II /
    PNS dpb. Inst. Lain (swasta) / PNS dpk. Inst. Lain (swasta)
    PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat / PPPK
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing
    Cuti diluar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.
    Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.
    Negeri dpk. Jabatan semula) / Peg. dgn Perjanjian Kerja
    12. Digaji menurut (PP / SK) : PP RI No. 15 Tahun 2019 G. Pokok Rp. 4.949.400,-
    13. Besar Penghasilan : Rp. 7.429.000,-
    14. Jabatan Struktural / Fungs. : Struktural
    15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
    16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Nomor : 822.4/313/BKPSDM-A/2020 Tgl. 17 Januari 2020
    17. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 2 Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 26 Tahun 0 Bulan

    Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), Saya bersedia
    dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Ngabang, 17 Juni 2021


    Mengetahui / Mengesahkan :
    Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan,

    BANDA KOLAGA, SH BANDA KOLAGA, SH


    NIP.19650810 199402 1 002 NIP.19650810 199402 1 002

    Catatan :
    *) Instansi induk adalah Instansi asal dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
    langsung
    **) Coret yang tidak perlu
    - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
    - dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
    - dpb. = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
    DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

    A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

    TGL. ISTRI /
    PENGHASILAN
    NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PERKAWINAN / SUAMI
    PER BULAN
    CERAI KE
    1 Utin Faridah Karangan 20-08-1975 6108016008750002 Rumah Tangga 23-06-1996 I -

    B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


    Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dubawah ini, yaitu
    Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
    Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
    Anak Angkat (AA) dengan putusan pengadilan yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

    DARI DAPAT SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN


    STATUS JENIS
    NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI / / TIDAK TIDAK SEK PENGADILAN
    ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
    SUAMI KE TUNJ. / KULIAH (KHUSUS AA)
    Tidak Selesai
    1 M.A.R. Asfariko Kolaga, SE Karangan 31-10-1997 Kandung I Laki-Laki Belum Belum -
    Dapat Kuliah
    Perempua Masih
    2 Juniarti Haliza Kolaga Ngabang 03-06-2009 Kandung I Dapat Belum Belum -
    n Sekolah

    Anda mungkin juga menyukai