Form. Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Perintis Kemerdekaan Kab. Cianjur No. 3 Telp. (0263) 281331 Cianjur 43285

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SDN MALEBER 4
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KP. KALIBUNDER DESA MALEBER KEC KARANGTENGAH KAB.
CIANJUR 43281

INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAHAN KABUPATEN CIANJUR

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : ANINDYA RAHMAT SETIADI, S. ST

I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : SRI SUSILAWATI, S.Pd.SD

2. NIP : 198608042014102001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda TK 1/ III.b
4. TMT Golongan (Ruang) : 01-10-2019
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 04/08/1986
6. Jenis kelamin**) : WANITA
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : KP. KAUM
RT/RW : 004/001
Desa (Kelurahan) : CIDAMAR
Kecamatan : CIDAUN
Kabupaten/Kotamadya CIANJUR
9. TMT Capeg : 01-10-2014
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb II/PNSD dpk.II/PNSD II/PNS dpb.inst.lain
(swasta)/PNS dpk inst.lain (swasta)/PNSD dpb.Pusat/PNSD dpk.Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar
Tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP 15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp 3.238.300
13. Besarnya Penghasilan : Rp 3.809.100
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : K-1/1/3
16 SK Terakhir yang dimiliki : III/b
17. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Mengesahkan : Cianjur, 02 Januari 2023

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan,

ENDANG SUPIADI, S.Pd.M.M.Pd SRI SUSILAWATI, S.Pd.SD

NIP : 196506031994031005 NIP : 198608042014102001

Catatan :
8) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
Langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

TANGGAL ISTRI/SU PENGAHSILA

NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
PERKAWINAN AMI KE N/BULAN

1 RISKI ALQI GUNTARA CIANJUR 30-07-1988 3203233007880003 WIRASWASTA 19-10-2015 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

PUTUSAN
DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/TIDA PENGADIL
STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI/SUAMI KELA TIDAK BEKERJ K AN
ANAK KAWIN SEK/KULIAH (KHUSUS
KE MIN TUNJ A aa)
TIDAK
1 NAFISHA KHAYRA FARADINA CIANJUR 23-06-2018 AK I P DAPAT BELUM BELUM
SEKOLAH