PEMERINTAH KOTA BEKASI

BADAN PENGELOLAAN KEKAYAAN

ASET DAERAH
Jl. Ir.H.Juanda No. 100 Telp 8801227-0010119 Fax 88342723
BEKASI

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS PENGASINAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. NAROGONG JAYA RAYA
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BPKAD
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Yunia Asih, A.Md.Keb
2. N.I.P. *)2 : 19940625 202321 2 003
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 25 Juni 1994
4. Pangkat/Golongan Ruang :-
5. SK. Dari/Tanggal/Nomor : Walikota Bekasi, 813/Kep.50-BKPSDM/III/2023
- terhitung mulai *)3 : 02 Mei 2023
6. Jenis kelamin : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat Lengkap : Jalan : Jl. Nuri I Blok B.2 No.8 MJI II
RT/RW : 004/015
Kelurahan : Mekarsari
Kecamatan : Tambun Selatan
Kab/Kota : Kab.Bekasi
9. Jenis Kepegawaian *)4 : PPPK
10. Status Kepegawaian *)5 : Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti luar
tanggungan Negara (perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula).
11. Digaji menurut PP 25/2015
- SK dari/tgl/Nomor *)6 : Walikota Bekasi, 813/Kep.50-BKPSDM/III/2023
- Gaji Pokok : Rp. 2.647.200
- Terhitung mulai berlaku : 02 Mei 2023
12. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.647.200
13. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Tertentu
14. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 Orang
15. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
16. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

KETERANGAN :

*). 1. Instansi Induk ialah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*). 2. Istilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*). 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan Ruang.
*). 4. Jenis Kepegawaian (coret yang tidak perlu).
*). 5. Status Kepegawaian (coret yang tidak perlu).
*). 6. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang
berjalan.
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

ISTERI/SUAMI TANDA TANGAN
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI/SUAMI
1 Randi Fryandika Bekasi, 24 Februari 1995 PNS 23 Juli 2022 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji;
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at), Anak Angkat (aa) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji;

PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU PENGADILAN (Khusus
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
Anak Angkat)
1

C. SPESIMEN – PEGAWAI
TANDA - TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bekasi, 02 Mei 2023

Mengetahui/Mengesahkan :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi Pegawai yang bersangkutan,

TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes YUNIA ASIH, A.Md.Keb

 PEMERINTAH KOTA BEKASI
BADAN PENGELOLAAN KEKAYAAN
ASET DAERAH
Jl. Ir.H.Juanda No. 100 Telp 8801227-0010119 Fax 88342723
BEKASI

NIP. 19641028 198803 2 006 NIP. 19940625 202321 2 003