PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

Komplek Perkantoran Pemerintahan Kabupaten Bekasi

Di Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat
BEKASI

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SINDANGMULYA 04 KEC. CIBARUSAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KP. CIKORONJO RT 001/005 DESA SINDANGMULYA
KEC.CIBARUSAH
INSTANSI INDUK *)1 : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BENDAHARA GAJI
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SRI NIA MASTIANAH, S.Pd
2. N I P *)2 : 198309282023212003
3. Tempat/Tanggal Lahir : CIANJUR, 28-09-1983
4. Jabatan/Golongan : AHLI PERTAMA – GURU KELAS / IX
5. SK. Dari/Tanggal/Nomor : KP.02.02/Kep.1352-BKPSDM/2023
- Terhitung mulai *)3 : 01-06-2023
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM/INDONESIA
8. Alamat Lengkap : PERUM. BUMI SINDANG ASRI BLOK A3 NO.11
RT/RW (RK) : 001/010
Desa/kel : SINDANGMULYA
Kecamatan : CIBARUSAH
Kabupaten : BEKASI
9. Jenis Kepegawaian : ASN PPPK
10. Status Kepegawaian : PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
11. Digaji menurut
- SK dari/Tgl/Nomor *)4 : BUPATI/26-05-2023/ KP.02.02/Kep.1352-BKPSDM/2023
- Gaji Pokok : Rp. 2.966.500
- Terhitung mulai berlaku : 01-06-2023
12. Besar Penghasilan : Rp. 3.495.100
13. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : JD -/2/3
15. Masa Kerja Golongan : 00 TAHUN 00 BULAN
16. Masa Kerja Keseluruhan : 00 TAHUN 00 BULAN

KETERANGAN :
*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
dpk. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpk. = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
I. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI
TEMPAT / TANGGAL TGL. ISTRI/ TANDA TANGAN
NO NAMA ISTRI/SUAMI PEKERJAAN NIP PENGHASILAN
LAHIR KAWIN SUAMI KE ISTRI/SUAMI
1 - - - - - - - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
TEMPAT / TANGGAL STATUS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO NAMA / ANAK NAMA AYAH/IBU JK
LAHIR ANAK TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
TRY SUMANTRI/RIRIN
1 NAUFAL ARYAFIGO Bekasi, 09-09-2004 AT L DAPAT MASIH SEKOLAH -
KURNIASARI
TRY SUMANTRI/SRI NIA
2 KHALIFAH ARYA KAMIL Bekasi, 22-08-2010 AK L DAPAT MASIH SEKOLAH
MASTIANAH
3
4

C. S P E S I M E N – P E G A W A I

TANDA - TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undangyang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan : Bekasi, 05 Juni 2023
Kepala SDN Sindangmulya 04 Pegawai yang bersangkutan,

ETI MULYATI, S.Pd.SD SRI NIA MASTIANAH, S.Pd

NIP. 19660314 199003 2 005 NIP. 19830928 202321 2 003