PETUNJUK PENGISIAN SKUM

1. Suami/istri jika TNI/Polri/PNS/PPPK/pensiunan cantumkan NIPnya

2. Semua anak yang masih dalam satu Kartu Keluarga dicantumkan
3. Masa kerja Golongan / seluruhnya dihitung sampai 31 Desember 2022
4. Anak masuk tunjangn gaji yang usia 21 – kurang 25 tahun WAJIB lampirkan surat
keterangan kuliah
5. SKUM dilampiri : Foto copi Kartu Keluarga, SK Pangkat terakhir dan SK Berkala
terakhir
6. SKUM mengetahui/mengesahkan oleh Kepala Sekolah baik guru maupun kepala sekolah.
7. Jika ada perubahan tunjangan keluarga mohon memberitahu kepada Pembantu
berdahara gaji di korwil.
8. SKUM dikirim ke korwil rangkap 3 (Tiga)
9. SKUM dikirim selambat-lambatnya Jumat , 30 Desember 2022 pada jam kerja.
10. Contoh pengisian seperti terlampir di bawah ini.
Contoh menghitung masa kerja.
Nama : Andika
Pendidikan : D-II
diangkat CPNS : TMT. 1 Maret 1999
Golongan Ruang : II/b
masa kerja : 03 thn 00 bulan
SK PANGKAT TERAKHIR :
Pangkat/ Golru : Penata Tk. I ( III/d )
TMT. : 1 April 2019
Masa kerja golongan : 18 tahun 01 bulan
Jadi jumlah masa kerja sampai Desember 2022 adalah :
Masa kerja Golongan : 21 tahun 09 bulan
Masa kerja Seluruhnya : 26 tahun 09 bulan

Catatan : 1. Jumlah masa kerja dari Golongan II ke golongan III dikurangi 5 tahun
2. Yang diangkat CPNS/PPPK dari Ijasah S1, Golongan III/a maka masa kerja
golongan dan masa kerja selurunya sama.(tidak ada pengurangan masa kerja)

Nama Jabatan bagi guru :

No Jabatan Keterangan
1 Kepala Sekolah Bagi Kepala Sekolah definitif
2 Guru Pertama Guru Gol. III/a – III/b
3 Guru Muda Guru Gol. III/c – III/d
4 Guru Madya Guru Gol. IV/a – IV/c
5 Guru Guru Gol. II dan III belum punya SK Jabatan
Fungsional guru
6 Guru Gol. IX ( PPPK)
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI BINTORO 01

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Pemuda No. 34 Demak
INSTANSI INDUK : Dindikbud Kabupaten Demak
BENDAHARAWAN : Tri Wahyu Handayani, A.Ma.

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : NURLAILI FARIDA, S.Pd. SD
2. NIP : 19700405 200312 2 003
3. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
4. TMT Gol ( Ruang ) : 01 April 2022
5. Tempat / Tanggal Lahir ` : Purwodadi, 5 April 1970
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Gang Merpati Rt. 01 Rw. I Cabean Demak
9. TMT Capeg : 1 Desember 2003
10. Status Kepegawaian : PNS
11. Gaji Pokok : Rp. 4.508.600
12. Besarnya Pengahasilan : Rp. 5.136.200
13. Jabatan Struktural/ Fungsional : Guru Muda
14. Jumlah Keluarga Yang Tertanggung :1
15. SK terakhir yang dimiliki : 1 Agustus 2022 (SK Gaji Berkala )
16. Masa Kerja Golongan : 28 tahun 4 bulan
Masa Kerja Dari Capeg : 33.tahun 4 bulan

TANGGAL KETERANGAN
NAMA
PEKERJAAN DAPAT/TIDAK
NO ISTRI/SUAMI/ANAK AK. AT.
LAHIR NIKAH /SEKOLAH DAPAT
TANGGUNGAN/NIP AA
TUNJANGAN
1. MUJI SARJONO 1-3-1969 7-2-1993 SWASTA SUAMI DAPAT

2. ISNA JIHAN NAVIA 16-01-2000 AK TIDAK DAPAT

3.

4.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undangan yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Demak, 2 Januari 2023

Kepala SD Negeri Bintoro 01 Pegawai Yang Bersangkutan

SUPRIATINI, S.Pd. SD, M.Pd. NURLAILI FARIDA, S.Pd. SD

NIP. 19691125 199303 2 005 NIP. 19700405 200312 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI BINTORO 01

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Pemuda No. 34 Demak
INSTANSI INDUK : Dindikbud Kabupaten Demak
BENDAHARAWAN : Tri Wahyu Handayani, A.Ma.

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SURONO, S.Pd. SD
2. NIP : 19841002 201406 1 001
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. TMT Gol ( Ruang ) : 1 Juni 2016
5. Tempat / Tanggal Lahir ` : Demak, 02 Oktober 1984
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Dk. Sudagaran Rt. 2 Rw. I Karangmlati Demak
9. TMT Capeg : 1 Juni 2014
10. Status Kepegawaian : PNS
11. Gaji Pokok : Rp. 3.106.900
12. Besarnya Pengahasilan : Rp. 3.836.600
13. Jabatan Struktural/ Fungsional : Guru Pertama
14. Jumlah Keluarga Yang Tertanggung :3
15. SK terakhir yang dimiliki : 1 Oktober 2021 (SK Gaji Berkala )
16. Masa Kerja Golongan : 12 tahun 0 bulan
Masa Kerja Dari Capeg : 13 tahun 2 bulan

TANGGAL KETERANGAN
NAMA
PEKERJAA DAPAT/TIDAK
NO ISTRI/SUAMI/ANAK AK. AT.
LAHIR NIKAH N/SEKOLAH DAPAT
TANGGUNGAN/NIP AA
TUNJANGAN
LAELI NUR AKHIRIYAH DAPAT
1. 29-06-1986 05-06-2011 PNS ISTRI
NIP. 198606292014062001 TUNJANGAN
MUHAMMAD HASANIY DAPAT
2. 13-08-2015 AK
ARISULA TUNJANGAN
ANNASYA FAYDA DAPAT
3. 10-01-2018 AK
ARISULA TUNJANGAN

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undangan yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Demak, 2 Januari 2023

Kepala SD Negeri Bintoro 01 Pegawai Yang Bersangkutan

SUPRIATINI, S.Pd. SD, M.Pd. SURONO, S.Pd. SD

NIP. 19691125 199303 2 005 NIP. 19841002 201406 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN .................................

ALAMAT LENGKAP INSTANSI :.........................................
INSTANSI INDUK : Dindikbud Kabupaten Demak
BENDAHARAWAN : Tri Wahyu Handayani, A.Ma.

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :.................................
2. NIP : ...................................
3. Pangkat / Golongan :...................................
4. TMT Gol ( Ruang ) : .................................
5. Tempat / Tanggal Lahir ` :..................................
6. Jenis Kelamin : ................................
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : ...................................
9. TMT Capeg :.................................
10. Status Kepegawaian : ......................
11. Gaji Pokok : Rp. .......................
12. Besarnya Pengahasilan : Rp. ........................
13. Jabatan Struktural/ Fungsional : Guru ...................
14. Jumlah Keluarga Yang Tertanggung : ......................
15. SK terakhir yang dimiliki :.....................TMT. .......................
16. Masa Kerja Golongan :.......tahun ... bulan
Masa Kerja Dari Capeg :.......tahun ... bulan

TANGGAL KETERANGAN
NAMA
PEKERJAAN DAPAT/TIDAK
NO ISTRI/SUAMI/ANAK AK. AT.
LAHIR NIKAH /SEKOLAH DAPAT
TANGGUNGAN/NIP AA
TUNJANGAN
1.
2.

3.

4.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undangan yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Demak, 31 Desember 2022

Kepala SDN .................... Pegawai Yang Bersangkutan

.................................................. ...................................
NIP. ................................ NIP....................................