Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DEDI FIRMANSYAH, S.Pd

2. Tempat / Tgl Lahir : Bondowoso , 30 Desember 1985
3. NIP : 198512302019031004
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CPNS
7. Jab. Struktural / Fungsional : GURU
8. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III A
9. Pada Instansi, Dep / Lembaga : SDN Tangsil Wetan 3
10. Masa Kerja Golongan : 9 Tahun 03 Bulan
MK Tambahan.
0 Tahun 0 Bulan MK Seluruhnya.
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Lojajar RT 04/RW 02
Kec. Tenggarang – Kab. Bondowoso

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ...........................................................................
Dengan penghasilan Rp ...........................................................
b. Mempunyai pensiunan / Pensiun Janda Rp ...........................................................
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :
Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan/
No Keterangan
Tanggungan Kelahiran/Umur Perkawinan Sekolah
Ibu Rumah
1 Rifatul Eka Nur Hasanah 25 April 1991 02 Mei 2013 Tertunjang
Tangga
Bagas pramudya
2 30 juli 2013 - Sekolah Tertunjang
ramadhan

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( satu ) yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Wonosari, 10 Juni 2019

Kepala SD Negeri Tangsil Wetan 3 Yang Menerangkan

SUPRIYADI, S.Pd DEDI FIRMANSYAH, S.Pd

NIP.196910211994031005 NIP. 198512302019031004
 Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HELIN HERMIN RAHAYU

2. Tempat / Tgl Lahir : BONDOWOSO, 27 APRIL 1954
3. Nip : 19540427 197403 2 004
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH ( PNSD )
7. Jab. Struktural / Fungsional : GURU
8. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA/IV A
9. Pada Instansi, Dep / Lembaga : UPTD PENDIDIKAN KEC. TENGGARANG
10. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 06 Bulan
MK Tambahan.
39 Tahun 04 Bulan MK Seluruhnya.
11. Alamat / Tempat Tinggal : JL.KAPTEN PIERE TENDEAN NO 11 RT 22/ RW 04
BADEAN BONDOWOSO

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ..............................................................................
Dengan penghasilan Rp ...........................................................
b. Mempunyai pensiunan / Pensiun Janda Rp ...........................................................
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :
Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan/
No Keterangan
Tanggungan Kelahiran/Umur Perkawinan Sekolah
Pensiunan
1 Soedjoto 21-07-1951 06-12-1976 Tidak Tertunjang
(Guru)
2 YuniarAmbarwati 30-06-1984 04-11-2002 Swasta AK. Tercatat
Kiki Friska Dwi
3 14-06-1984 18-01-2009 Swasta AK. Tercatat
Ambarwati
4 Gilang Candra Kurniawan 04-11-1995 - SMU AK. tidak Tertunjang
5
6
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tenggarang, 02 September 2013

Kepala SD Negeri Tenggarang 1 Yang Menerangkan
Kecamatan Tenggarang

HJ. SITI ROMLAH, S.Pd. HELIN DERMIN RAHAYU

NIP. 19630617 198303 2 005 NIP. 19540427 197403 2 004
 Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ANDIYANI, S.Pd

2. Tempat / Tgl Lahir : BONDOWOSO, 08 APRIL 1981
3. Nip : 19710428 199707 2 001
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH ( PNSD )
7. Jab. Struktural / Fungsional : GURU
8. Pangkat / Gol. Ruang : PENATA/III C
9. Pada Instansi, Dep / Lembaga : UPTD PENDIDIKAN KEC. TENGGARANG
10. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
MK Tambahan.
15 Tahun 10 Bulan MK Seluruhnya.
11. Alamat / Tempat Tinggal : DS. BUNDUH, RT10/ RW03, BATAAN TENGGARANG
BONDOWOSO

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ..............................................................................
Dengan penghasilan Rp ...........................................................
b. Mempunyai pensiunan / Pensiun Janda Rp ...........................................................
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :
Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan/
No Keterangan
Tanggungan Kelahiran/Umur Perkawinan Sekolah

1 Irianto, S.Pd Jember, 28-111962 02-11-1990 PNS (Guru) Tidak Tertunjang

AK. tidak
2 Irfiana Rahmasari Bond, 28-10-1991 - Kuliah
Tertunjang
Akbar Bagas AK. tidak
3 Bond, 23-07-1996 - SMA
Irfandiansyah Tertunjang
AK. tidak
4 Syarif Fidelia Andarini Bond, 19-09-2002 - SD
Tertunjang
5
6
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( TIGA ) yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tenggarang, 02 September 2013

Kepala SD Negeri Tenggarang 1 Yang Menerangkan
Kecamatan Tenggarang

HJ. SITI ROMLAH, S.Pd. ANDIYANI, S.Pd

NIP. 19630617 198303 2 005 NIP. 19710428 199707 2 001
 Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MASWAH, S.Pd

2. Tempat / Tgl Lahir : BONDOWOSO, 13 APRIL 1957
3. Nip : 19570413 198201 2 004
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH ( PNSD )
7. Jab. Struktural / Fungsional : GURU
8. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA/IV A
9. Pada Instansi, Dep / Lembaga : UPTD PENDIDIKAN KEC. TENGGARANG
10. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 03 Bulan
MK Tambahan.
31 Tahun 08 Bulan MK Seluruhnya.
11. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ..............................................................................
Dengan penghasilan Rp ...........................................................
b. Mempunyai pensiunan / Pensiun Janda Rp ...........................................................
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :
Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan
No Keterangan
Tanggungan Kelahiran/Umur Perkawinan / Sekolah

1 Sucipto 03-09-1954/ 59 14-06-1982 Swasta Tertunjang

2 B. Hermanto 23-03-1983 - TNI AK. Tercatat
3 Yeni Nur Asia 13-05-1987 19-03-2010 PMI AK. Tercatat
4 Andri Prabowo 08-02-1996 - SMA AK. Tertunjang
5
6
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( TIGA ) yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tenggarang, 02 September 2013

Kepala SD Negeri Tenggarang 1 Yang Menerangkan
Kecamatan Tenggarang

HJ. SITI ROMLAH, S.Pd. MASWAH, S.Pd

NIP. 19630617 198303 2 005 NIP. 19570413 198201 2 004
 Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : KARJONO, S.Pd

2. Tempat / Tgl Lahir : BONDOWOSO, 09 NOVEMBER 1959
3. Nip : 19591109 198112 1 003
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH ( PNSD )
7. Jab. Struktural / Fungsional : GURU
8. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA/IV A
9. Pada Instansi, Dep / Lembaga : UPTD PENDIDIKAN KEC. TENGGARANG

10. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 04 Bulan

MK Tambahan.
31 Tahun 09 Bulan MK Seluruhnya.
11. Alamat / Tempat Tinggal : JL. SITUBONDO, BATAAN RT05/RW02 TENGGARANG
BONDOWOSO

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ..............................................................................
Dengan penghasilan Rp ...........................................................
b. Mempunyai pensiunan / Pensiun Janda Rp ...........................................................
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :
Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan
No Keterangan
Tanggungan Kelahiran/Umur Perkawinan / Sekolah

1 Horyati Ningsih 17-08-1967 03-09-1985 - Tertunjang

2 Fajar Arif Tirtana 17-01-1985 - - AK. Tercatat
3 Silvi Dwi Safitri 04-03-1995 - Kuliah AK. Tertunjang
4
5
6
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( DUA ) yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tenggarang, 02 September 2013

Kepala SD Negeri Tenggarang 1 Yang Menerangkan
Kecamatan Tenggarang

HJ. SITI ROMLAH, S.Pd. KARJONO, S.Pd

NIP. 19630617 198303 2 005 NIP. 19591109 198112 1 003
 Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : LILIK DWI RAHAYU, S.Pd

2. Tempat / Tgl Lahir : BONDOWOSO, 07-02-1959
3. Nip : 19590207 197803 2 004
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH ( PNSD )
7. Jab. Struktural / Fungsional : GURU
8. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA/IV A
9. Pada Instansi, Dep / Lembaga : UPTD PENDIDIKAN KEC. TENGGARANG
10. Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 01 Bulan
MK Tambahan.
35 Tahun 06 Bulan MK Seluruhnya.
11. Alamat / Tempat Tinggal : KRAJAN RT09/ RW 03 NO 17 TENGARANG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ..............................................................................
Dengan penghasilan Rp ...........................................................
b. Mempunyai pensiunan / Pensiun Janda Rp ...........................................................
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :
Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan
No Keterangan
Tanggungan Kelahiran/Umur Perkawinan / Sekolah
PNS
1 Yoyok Subagio 13-10-1957 30-03-1981 Tidak Tertunjang
(Pajak)
PNS
Ariska Dina AK. Tidak
2 09-04-1982 18-06-2005 (Perbend
Anggraini Tertunjang
aharaan)
A.K Tidak
3 Fenny Kurniasari 11-05-1987 10-03-2013 Swasta
Tertunjang
Ak. Tidak
4 Hilmy Kurniawan 28-01-1995 - Kuliah
Tertunjang
5
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( TIGA ) yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tenggarang, 02 September 2013

Kepala SD Negeri Tenggarang 1 Yang Menerangkan
Kecamatan Tenggarang

HJ. SITI ROMLAH, S.Pd. LILIK DWI RAHAYU, S.Pd

NIP. 19630617 198303 2 005 NIP. 19590207 197803 2 004
 Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : TITIK HARYATI, S.Pd.

2. Tempat / Tgl Lahir : BONDOWOSO, 30 Oktober 1960
3. Nip : 19601030 198112 2 002
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH ( PNSD )
7. Jab. Struktural / Fungsional : GURU
8. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA/IV A
9. Pada Instansi, Dep / Lembaga : UPTD PENDIDIKAN KEC. TENGGARANG
10. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 10 Bulan
MK Tambahan.
31 Tahun 09 Bulan MK Seluruhnya.
11. Alamat / Tempat Tinggal : Krajan, Rt 009/ Rw 003 Tenggarang
Kec. Tenggarang – Kab. Bondowoso

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ..............................................................................
Dengan penghasilan Rp ...........................................................
b. Mempunyai pensiunan / Pensiun Janda Rp ...........................................................
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :
Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan
No Keterangan
Tanggungan Kelahiran/Umur Perkawinan / Sekolah
PNS
29 September Suami. Tidak
1 Zaenal Fatah Zamani 11 April 1986 (Kepala
1961 Tertunjang
Sekolah )
AK. Tidak
2 Lukman Ari Zafata 24 Januari 1987 27 Mei 2013 PNS
Tertunjang
AK. Tidak
3 Krisdian Ari Zafata 27 Januari 1990 - Kuliah
Tertunjang
12 September AK. Tidak
4 Levia Annisa Zafata - SMA
1996 Tertunjang
5
d. Jumlah anak seluruhnya : yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tenggarang, 02 September 2013

Kepala SD Negeri Tenggarang 1 Yang Menerangkan
Kecamatan Tenggarang

HJ. SITI ROMLAH, S.Pd. TITIK HARYATI, S.Pd.

NIP. 19630617 198303 2 005 NIP. 19601030 198112 2 002