SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SUYITNO, S.Pd NIP. 19620430 198504 1 001

2. Tempat/Tgl Lahir : Kediri, 30 April 1962
3. Jenis Kelamin : Pria/ Wanita *)
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala sekolah/ Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV/b
8. Pada Instansi, Departemen/ : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Kediri.
Lembaga : Sekolah Dasar Negeri Pesing Kec. Purwoasri
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 06 Bulan
10. Alamat/Tempat Tinggal : RT/RW : 02/05 Dsn. Wonorenggo Ds. Pesing Kec. Purwoasri
Kabupaten Kediri - Jawa Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut , bekerja pula sebagai Petani .
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp 1.500.000,- sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp --
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan
Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1 PURWANTI 10 – 08 – 1972 02 – 02 – 1990 TANI Istri
2 IRFATH BAGUS AMIRULLAH 09 – 05 – 1992 - MAHA SISWA AK
ZUKHRUL HABIBA
3 23 – 07 – 1998 - PELAJAR AK
NARISWARA
AKMAL FADHIIL
4 25 – 10 – 2009 - PELAJAR AK
HIDAYATULLOH

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Ketentuan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Pesing, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Pend. TK dan SD
Kecamatan Purwoasri Yang besangkutan

ARIF FATHONI, S.S,M.Si SUYITNO, S.Pd

Pembina NIP. 19620430 198504 1 001
NIP. 19680901 199703 1 004

CATATAN :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

11. Nama Lengkap : --------------------------------------- NIP.

12. Tempat/Tgl Lahir : ---------------------------------------
13. Jenis Kelamin : Pria/ Wanita *)
14. Agama : Islam
15. Status Kepegawaian : PNS
16. Jabatan Struktural/Fungsional : ---------------------------------------
17. Pangkat / Golongan : ---------------------------------------
18. Pada Instansi, Departemen/ : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Kediri
Lembaga : Sekolah Dasar Negeri Pesing Kec. Purwoasri
19. Masa Kerja Golongan : ---------------------------------------
20. Alamat/Tempat Tinggal : -------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
e. Disamping jabatan utama tersebut , bekerja pula sebagai -------------------------------
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp -------------------------- sebulan
f. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ------------------------------- sebulan
g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan
Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)

h. Jumlah anak seluruhnya : .... ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Ketentuan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Pesing, 31 Desember 2013

Kepala SD Negeri Pesing
Kecamatan Purwoasri Yang besangkutan

SUYITNO, S.Pd ............................................................

NIP. 19620430 198504 1 001 NIP.

CATATAN :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu