Lampiran 1-A

Yth.

SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada
Kepala Kantor Regional IV
Badan Kepegawaian Negara
Di
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. NIP / Nomor ldentitas
c. Pangkat/Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tgl. Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama
j. Alamat

: WA ODE MENTALEA
: 19691231 201407 2 011
: Pengatur Muda, Gol. II/a
: Penyuluh Pertanian
: BP4K Dan KP Kab. Muna
: Pemerintah Kabupaten Muna
: Labasa, 31 Desember 1969
: Laki-Laki
: Islam
: Kel. Lawama Kec. Tongkuno Selatan Kab. Muna

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pata Tanggal
: 25 Maret 1990
b. Di
: Labasa, Kel. Lawama
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria / Wanita tersebut di bawah ini
a. Nama
: YUNUS
b. NIP / Nomor ldentitas
: 19670505 20012 1 005
c. Pangkat Golongan Ruang
: Pengatur Tk. I, Gol. II/d
d. Jabatan / Pekerjaan
: Pelaksanan Tata Usaha
e. Satuan Organisasi
: SMP Negeri 2 Tongkuno
f. Tempat / Tgl. Lahir
: Latongku, 5 Mei 1967
g. Agama
: Islam
h. Alamat
: Kel. Lawama Kec. Tongkuno Selatan
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. SK 80 % 2 rangkap
b. SK 100 % 2 rangkap
c. Salinan Syah Surat Nikah / akta perkawinan 2 rangkap
d. Pas foto Istri/Suami hitam putih ukuran 3x4 = 3 Lembar
e. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil 2 rangkap
f. Foto Copy SK Terakhir sebanyak 2 rangkap
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala BP4K Dan KP Kab. Muna

Hormat Saya,

Ir. ALIMUDIN
NIP. 19630501 199203 1 012

WA ODE MENTALEA
NIP. 19691231 201407 2 011
Lampiran 1-A

SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I.

II.

KETERANGAN PERORANGAN
1.
2.
3.
4.

Nama
NIP/Nomor Identitas
Pangkat
Jabatan/Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Instansi
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Jenis Kelamin
9. Agama

:
:
:
:
:
:
:
:
:

WA ODE MENTALEA
19691231 201407 2 011
Pengatur Muda, Gol. II/a
Penyuluh Pertanian
BP4K Dan KP Kab. Muna
Pemerintah Kabupaten Muna
Labasa, 31 Desember 1969
Perempuan
Islam

10. Alamat

: Kel. Lawama Kec. Tongkuno Selatan

SUSUSNAN KELUARGA
A. SUAMI/ISTRI
No
1

Tanggal
Lahir

Tanggal
Perkawinan

05-05-1967

25-03-1990

Nama
Yunus

Alamat

TTD
Suami/Istri

Kel. Lawama

Ket.
Suami
Syah

B. ANAK
No

Nama

Jenis
Kelamin

Tanggal
Lahir

Nama Ayah/Ibu

Wa Ode Yuniarti Yunus, S.Kg

Perempuan

19-10-1990

Nurul Yakin

Laki-Laki

03-11-1994

Nurul Fadli

Laki-Laki

23-04-2003

Wulansari

Perempuan

26-05-2005

Wa Ode Mentalea /
Yunus
Wa Ode Mentalea /
Yunus
Wa Ode Mentalea /
Yunus
Wa Ode Mentalea /
Yunus

Labasa, 15 September 2015

Mengetahui :
Kepala BP4K Dan KP Kab. Muna

Yang Bermohon,

Ir. ALIMUDIN
NIP. 19630501 199203 1 012

WA ODE MENTALEA
NIP. 19691231 201407 2 011
Lampiran 1-A

SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA

Ket
AK
AK
AK
AK

NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Yth.

Kepada
Kepala Kantor Regional IV
Badan Kepegawaian Negara
Di
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. NIP / Nomor ldentitas
c. Pangkat/Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tgl. Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama
j. Alamat

: IKBAL, A.Md
: 19780203 201407 1 001
: Pengatur, Gol. II/c
: Penyuluh Pertanian
: BP4K Dan KP Kab. Muna
: Pemerintah Kabupaten Muna
: Muna, 03 Februari 1978
: Laki-Laki
: Islam
: Desa Watondo Kec. Tongkuno Selatan Kab. Muna

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal
: 9 Oktober 2009
b. Di
: Desa Langgea, Kec. Abuki Kab. Konawe
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria / Wanita tersebut di bawah ini
a. Nama
: SITI KOMARIAH, A.MK
b. NIP / Nomor ldentitas
: 7403224405850001
c. Pangkat Golongan Ruang
:d. Jabatan / Pekerjaan
:e. Satuan Organisasi
:f. Tempat / Tgl. Lahir
:g. Agama
: Islam
h. Alamat
: Desa Watondo Kec. Tongkuno Selatan Kab. Muna
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. SK 80 % 2 rangkap
b. SK 100 % 2 rangkap
c. Salinan Syah Surat Nikah / akta perkawinan 2 rangkap
d. Pas foto Istri/Suami hitam putih ukuran 3x4 = 3 Lembar
e. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil 2 rangkap
f. Foto Copy SK Terakhir sebanyak 2 rangkap
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala BP4K Dan KP Kab. Muna

Hormat Saya,

Ir. ALIMUDIN
NIP. 19630501 199203 1 012

IKBAL, A.Md
NIP. 19780203 201407 1 001
Lampiran 1-A

SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I.

II.

KETERANGAN PERORANGAN
1.
2.
3.
4.

Nama
NIP/Nomor Identitas
Pangkat
Jabatan/Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Instansi
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Jenis Kelamin
9. Agama

:
:
:
:
:
:
:
:
:

IKBAL, A.Md
19780203 201407 1 001
Pengatur, Gol. II/c
Penyuluh Pertanian
BP4K Dan KP Kab. Muna
Pemerintah Kabupaten Muna
Muna, 03 Februari 1978
Laki-laki
Islam

Alamat

: Desa Watondo Kec. Tongkuno Selatan Kab. Muna

SUSUSNAN KELUARGA
A. SUAMI/ISTRI
No
1

Tanggal
Lahir

Nama
SITI KOMARIAH, A.MK

04-05-1985

Tanggal
Perkawinan
09-10-2009

Alamat

TTD
Suami/Istri

Desa Watondo,
Kec. Tongkuno
Selatan

Ket.
Istri
Syah

B. ANAK
No

Nama

Jenis
Kelamin

Tanggal
Lahir

Nama Ayah/Ibu

Al Suchy Ramadhani Ombe

Perempuan

30-07-2011

Syifa Inara Ramadhani Ombe

Perempuan

17-06-2015

Ikbal, A.Md / Siti

Komariah, A.MK
Ikbal, A.Md / Siti
Komariah, A.MK

Watondo, 15 September 2015

Mengetahui :
Kepala BP4K Dan KP Kab. Muna

Ir. ALIMUDIN
NIP. 19630501 199203 1 012

Yang Bermohon,

IKBAL, A.Md
NIP. 19780203 201407 1 001

Ket
AK
AK