Contoh Surat Perintah Tugas MENTOR

KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ...................

Dasar : 1. Peraturan Lembaga Administrasi Negara Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil;
2. Surat …………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : [MENTOR yang ditunjuk]
Pangkat / Gol. Ruang : [dst.]
NIP : [dst.]
Jabatan : [dst.]
Untuk : Menjadi MENTOR bagi Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Angkatan
XXXI Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2019, atas nama :
Nama : [Peserta Pelatihan Dasar CPNS Gol. III]
Gol. Ruang : [dst.]
NIP : [dst.]
Jabatan : [dst.]
Dengan Tugas dan Kewajiban, antara lain :
1. sebagai Pembimbing dan Pengawas Peserta Pelatihan;
2. memberikan dukungan penuh kepada Peserta Pelatihan dalam perancangan, pelaksanaan dan
penyusunan laporan aktualisasi;
3. memberikan dukungan kepada Peserta Pelatihan dalam merancang dan mendayagunakan seluruh
potensi sumber daya yang diperlukan dalam melakukan aktualisasi di tempat kerja;
4. memberikan bimbingan kepada Peserta Pelatihan dalam mengatasi kendala yang muncul selama
perancangan, pelaksanaan dan penyusunan laporan aktualisasi;
5. berperan sebagai inspirator bagi Peserta Pelatihan; dan
6. Hadir pada Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar Pelaksanaan Aktualisasi.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Ditetapkan di :
pada tanggal :

[Kepala Instansi / SKPD],

[nama]
[pangkat]
[NIP.]

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 1
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019
Contoh Surat Pernyataan KESEDIAAN MENTOR

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI MENTOR

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [MENTOR yang ditunjuk]
Pangkat / Gol. Ruang : [dst.]
NIP : [dst.]
Jabatan : [dst.]
Instansi : [dst.]
No. Handphone : [dst.]
E-mail : [dst.]
Bersedia dan sanggup menjadi MENTOR bagi Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan III Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2019, yang dilaksanakan oleh Badan Kepegawaian
dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Aparatur Daerah Kabupaten Sambas, dengan peran dan tugas antara lain:
1. sebagai Pembimbing dan Pengawas Peserta Pelatihan;
2. memberikan dukungan penuh kepada Peserta Pelatihan dalam perancangan, pelaksanaan dan penyusunan laporan
aktualisasi;
3. memberikan dukungan kepada Peserta Pelatihan dalam merancang dan mendayagunakan seluruh potensi sumber
daya yang diperlukan dalam melakukan aktualisasi di tempat kerja;
4. memberikan bimbingan kepada Peserta Pelatihan dalam mengatasi kendala yang muncul selama perancangan,
pelaksanaan dan penyusunan laporan aktualisasi;
5. berperan sebagai inspirator bagi Peserta Pelatihan; dan
6. Hadir pada Evaluasi (Seminar) Rancangan Aktualisasi (hari Selasa tanggal 11 Juni 2019) dan Evaluasi (Seminar)
Pelaksanaan Aktualisasi (hari Jumat tanggal 19 Juli 2019).
Kepada Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Angkatan XXXI Provinsi
Kalimantan Barat Tahun 2019, atas nama :
Nama : [Peserta Pelatihan Dasar CPNS Gol. III]
Gol. Ruang : [dst.]
NIP : [dst.]
Jabatan : [dst.]
Instansi : [dst.]
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

[tempat, tanggal bulan tahun]

[nama jabatan Mentor],

[nama]
[pangkat]
[NIP.]

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 2
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019
Contoh Cover Rancangan Aktualisasi

RANCANGAN AKTUALISASI

[ judul rancangan aktualisasi ]

DISUSUN OLEH :

[nama]
[NIP]
[nomor absen]

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

GOLONGAN III ANGKATAN XXXI
PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019
DI KABUPATEN SAMBAS

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 3
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019
Contoh LEMBAR PERSETUJUAN dan BERITA ACARA RA

LEMBAR PERSETUJUAN
RANCANGAN AKTUALISASI

JUDUL :

NAMA :

GOL. RUANG :

NIP :

NOMOR DAFTAR HADIR :

JABATAN :

UNIT KERJA/INSTANSI :

Telah disetujui untuk diseminarkan pada hari Rabu tanggal 12 Juni 2019
di Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Aparatur Daerah
Kabupaten Sambas

Sambas, Juni 2019

Telah diperiksa/disetujui :

COACH, MENTOR,

[nama] [nama]
[NIP] [NIP]

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 4
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA APARATUR DAERAH
Jalan Sukaramai Telp. (0562) 392056

SAMBAS 79400

BERITA ACARA
EVALUASI (SEMINAR) RANCANGAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGRI SIPIL GOLONGAN III
ANGKATAN XXXI PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019
DI KABUPATEN SAMBAS

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Aparatur Daerah Kabupaten Sambas
Jalan Sukaramai, Sambas, telah dilaksanakan Evaluasi (Seminar) Rancangan Aktualisasi bagi Peserta
Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat
Tahun 2019 di Kabupaten Sambas, sebagai berikut :
Nama : [Peserta Pelatihan Dasar CPNS Gol. III]
Gol. Ruang : [dst.]
NIP : [dst.]
Jabatan : [dst.]
Unit kerja/Instansi : [dst.]
Mentor : [dst.]
Coach : [dst.]
Penguji : [dst.]
Judul : [dst.]
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh :

MENTOR, PENYAJI,

[nama] [nama]
[NIP.] [NIP.]
COACH, PENGUJI,

[nama] [nama]
[NIP.] [NIP.]

Mengetahui :
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAN PENGEMBANGAN SDM APARATUR DAERAH
KABUPATEN SAMBAS

FATMA AGHITSNI, S.TP, M.Si

Pembina
NIP. 197506282000032001

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 5
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019
Contoh LEMBAR PENGESAHAN RA

LEMBAR PENGESAHAN
RANCANGAN AKTUALISASI

JUDUL :

NAMA :

GOL. RUANG :

NIP :

NOMOR DAFTAR HADIR :

JABATAN :

UNIT KERJA / INSTANSI :

Telah diperbaiki berdasarkan koreksi dan/atau saran Penguji pada

Evaluasi (Seminar) Rancangan Aktualisasi Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan III Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2019 di Kabupaten Sambas
pada hari Selasa tanggal 12 Juni 2019 di Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM Aparatur Daerah Kabupaten Sambas

Sambas, Juni 2019

Telah diperiksa/disetujui :

COACH, MENTOR,

[nama] [nama]
[NIP.] [NIP.]

Disetujui :

PENGUJI,

[nama]
[NIP.]

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 6
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019
Contoh Cover Laporan Aktualisasi

LAPORAN AKTUALISASI

[ judul laporan aktualisasi ]

DISUSUN OLEH :

[nama]
[NIP]
[nomor absen]

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

GOLONGAN III ANGKATAN XXXI
PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019
DI KABUPATEN SAMBAS

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 7
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019
 Contoh LEMBAR PERSETUJUAN dan BERITA ACARA LA

LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN AKTUALISASI

JUDUL :

NAMA :

GOL. RUANG :

NIP :

NOMOR DAFTAR HADIR :

JABATAN :

UNIT KERJA / INSTANSI :

Telah disetujui untuk diseminarkan pada hari Jumat tanggal 19 Juli 2019
di Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Aparatur Daerah Kabupaten Sambas

Sambas, Juli 2019

Telah diperiksa/disetujui :

COACH, MENTOR,

[nama] [nama]
[NIP] [NIP]

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 8
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA APARATUR DAERAH
Jalan Sukaramai Telp. (0562) 392056

SAMBAS 79400

BERITA ACARA
EVALUASI (SEMINAR) PELAKSANAAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN III
ANGKATAN XVII PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019
DI KABUPATEN SAMBAS

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat
di Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Aparatur Daerah Kabupaten Sambas
Jalan Sukaramai, Sambas, telah dilaksanakan Evaluasi (Seminar) Laporan Aktualisasi bagi Peserta
Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat
Tahun 2019, sebagai berikut:
Nama : [Peserta Pelatihan Dasar CPNS Gol. III]
Gol. Ruang : [dst.]
NIP : [dst.]
Jabatan : [dst.]
Unit Kerja / Instansi : [dst.]
Mentor : [dst.]
Coach : [dst.]
Penguji : [dst.]
Judul : [dst.]
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh :

MENTOR, PENYAJI,

[nama] [nama]
[NIP.] [NIP.]
COACH, PENGUJI,

[nama] [nama]
[NIP.] [NIP.]

Mengetahui :
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA APARATUR DAERAH
KABUPATEN SAMBAS

FATMA AGHITSNI, S.TP, M.Si

Pembina
NIP. 197506282000032001

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 9
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019
Contoh LEMBAR PENGESAHAN LA

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKTUALISASI

JUDUL :

NAMA :

GOL. RUANG :

NIP :

NOMOR DAFTAR HADIR :

JABATAN :

UNIT KERJA / INSTANSI :

Telah diperbaiki berdasarkan koreksi dan/atau saran Penguji pada

Evaluasi (Seminar) Pelaksanaan Aktualisasi Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan III Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2019 pada hari Jumat
tanggal 19 Juli 2019 di Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Aparatur Daerah
Kabupaten Sambas

Sambas, Juli 2019

Telah diperiksa/disetujui :

COACH, MENTOR,

[nama] [nama]
[NIP.] [NIP.]

Disetujui :

PENGUJI,

[nama]
[NIP.]

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 10
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019
 LEMBAR KONSULTASI / PENGENDALIAN OLEH MENTOR
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN III
ANGKATAN XXXI PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019 DI KABUPATEN SAMBAS
[RANCANGAN / LAPORAN] AKTUALISASI

NAMA
NOMOR DAFTAR HADIR
INSTANSI
TEMPAT
TELP / SMS / WA /
HARI / TANGGAL / PARAF
NO KEGIATAN / OUTPUT EMAIL / TATAP
PUKUL MENTOR
MUKA / DLL
1.

2.

3.

Dst.

Sambas, 2019

Mentor / Atasan Langsung, Peserta Pelatihan,

[nama] [nama]
[NIP.] [NIP.]

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 11
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019
 LEMBAR KONSULTASI / PENGENDALIAN OLEH COACH
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN III
ANGKATAN XVII PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019 DI KABUPATEN SAMBAS
[RANCANGAN / LAPORAN] AKTUALISASI

NAMA
NOMOR DAFTAR HADIR
INSTANSI
TEMPAT
TELP / SMS / WA /
HARI / TANGGAL / PARAF
NO KEGIATAN / OUTPUT EMAIL / TATAP
PUKUL COACH
MUKA / DLL
1.

2.

3.

Dst.

Sambas, 2019

Coach, Peserta Pelatihan,

[nama] [nama]
[NIP.] [NIP.]

Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Halaman 12
Angkatan XXXI Provinsi Kalimantan Barat di Kabupaten Sambas Tahun 2019