FORMULIR PENYELENGGARAAN

PROGRAM DAN PELAYANAN

No Dokumen : /SOP/ADMEN/PKM-
TMJ/ /2019
SOP No Revisi : 00
Tgl Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS JURAINI, A.Md.Keb

TEMAJUK NIP.197605042006042038

1. Pengertian Untuk memudahkan dalam hal penyimpanan dan pencatatan

,menghindari kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses
kegiatan program dan pelayanan yang dilaksanakan di
puskesmas diperlukan suatu mekanisme kerja yang terintegrasi,
meningkatkan efektivitas dan efisiensi
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam membuat formulir penyelenggaraan
program dan pelayanan yang di sesuaikan dengan SPO
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Temajuk /SK/PKM-TMJ/ /2019
tentang Dokumentasi Prosedur dan Pencatatan kegiatan
Puskesmas Temajuk
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 Tentang Pusat kesehatan Masyarakat
5. Alat dan Alat : ATK
Bahan
6. Prosedur / 1. Petugas melakukan identifikasi semua model pencatatan
Langkah – yang dilaksanakan mulai dari pendaftaran sampai
Langkah pengambilan obat.
2. Petugas melakukan identifikasi model CM Pasien rawat
jalan, rawat inap, IGD;
3. Petugas melakukan identifikasi semua model blangko Catin,
TT WUS, resep pasien rawat inap rawat jalan;
4. Petugas mengidentifikasikan formulir yang digunakan oleh
program;
5. Petugas memaparkan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaraan program dan pelayaan dalam kegitan
minlok puskesmas kepada seluruh karyawaan puskesmas;
6. Petugas dan semua karyawan puskesmas menanggapi
formulir yang dibuat untuk disepakati bersama;
7. Petugas dan seluruh karyawan puskesmas menyepakati
formulir yang akan digunakan dalam penyelanggaraan
program dan pelayaanan di puskesmas;
8. Petugas meminta tanda tangan pengesahan formulir
 penyelenggaraan program dan pelayaan kepada kepala
puskesmas;
9. Kepala puskesmas mengesahkan formulir yang sudah
disepakati bersama untuk digunkan dalam penyelenggaraan
kegiatan program dan pelayaan;
10. Petugas mensosialisasikan semua formulir yang di pakai
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan kepada
seluruh karyawaan puskesmas;
11. Petugas menggandakan formulir yang sudah di bakukan dan
di sosialisasikan untuk digunakan dalam penyelenggaraan
program dan pelayanaan;
12. Petugas mendokumentasikan semua formulir yang
digunakan dalam penyelenggaran program dan pelayanan.
7. Diagram Alir
(Bila
dibutuhkan)
8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung Jawab Program
3. Pelaksana Kegiatan
10. Dokumen -
Terkait
11. Rekaman Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
perubahan

22 2/2
 FORMULIR PENYELENGGARAAN
PROGRAM DAN PELAYANAN

No Dokumen : /SOP/ADMEN/PKM-TMJ/ /2019

No Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tgl Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
TEMAJUK

Unit : ...........................................
Nama Petugas : ...........................................
Tanggal pelaksanaan : ...........................................
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah petugas melakukan identifikasi

1. semua model pencatatan yang

dilaksanakan mulai dari pendaftaran
sampai pengambilan obat?

Apakah petugas melakukan identifikasi

2. model CM Pasien rawat jalan, rawat inap,
IGD?
Apakah petugas melakukan identifikasi
3. semua model blangko Catin, TT WUS,
resep pasien rawat inap rawat jala?
Apakah petugas mengidentifikasikan
4.
formulir yang digunakan oleh program?
Apakah petugas memaparkan semua
formulir yang digunakan dalam
5. penyelenggaraan program dan pelayaan
dalam kegitan minlok puskesmas kepada
seluruh karyawaan puskesmas?
Apakah petugas dan semua karyawan
6. puskesmas menanggapi formulir yang
dibuat untuk disepakati bersama?
Apakah petugas dan seluruh karyawan
puskesmas menyepakati formulir yang
7.
akan digunakan dalam penyelanggaraan
program dan pelayaanan di puskesmas?
8. Apakah petugas meminta tanda tangan
 pengesahan formulir penyelenggaraan
program dan pelayaan kepada kepala
puskesmas?
Apakah Kepala puskesmas mengesahkan
formulir yang sudah disepakati bersama
9.
untuk digunkan dalam penyelenggaraan
kegiatan program dan pelayaan?
Apakah petugas mensosialisasikan
semua formulir yang di pakai dalam
10.
penyelenggaraan program dan pelayanan
kepada seluruh karyawaan puskesmas?
Apakah petugas menggandakan formulir
yang sudah di bakukan dan di
11. sosialisasikan untuk digunakan dalam
penyelenggaraan program dan
pelayanaan?
Apakah petugas mendokumentasikan
12. semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaran program dan pelayanan?
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Temajuk, ......................................

Pelaksana/Auditor

.........................................

2/2
22 2/2