YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )

JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : WARTINI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 09 September 1953
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100174
b. DANPEN PGRI : 041000174
4. Jabatan/NIP : Guru Pembina Tk.I/19530909 197401 2 001
5. Unit Kerja : SDN 02 Kalisari
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000317/KEP/BV/233/15/13
15 Mei 2013
c. TMT Pensiun : 1 Oktober 2013

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 12 November 2013

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd WARTINI

NTA. 1229005870 NTA. 1229100174
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 1229014806
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : GUNADI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 02 Desember 1953
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229012223
b. DANPEN PGRI : 041000086
4. Jabatan/NIP : Guru Pembina Tk.I/19531202 197401 1 001
5. Unit Kerja : SDN 02 Simo
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000458/KEP/BV/233/15/13
5 September 2013
c. TMT Pensiun : 1 Januari 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
d. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
e. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
f. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 10 Desember 2013

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd GUNADI

NTA. 1229005870 NTA. 1229012223
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 1229014806
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : SUYATMI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 20 November 1953
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100213
b. DANPEN PGRI :
4. Jabatan/NIP : Guru Pembina Tk.I/19531120 197401 2 001
5. Unit Kerja : SDN 01 Banjardowo
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000328/KEP/BV/233/15/13
28 Mei 2013
c. TMT Pensiun : 1 Desember 2013

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
g. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
h. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
i. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 10 Desember 2013

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd SUYATMI

NTA. 1229005870 NTA. 1229100213
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 1229014806
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : PUJIANTO

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 23 Februari 1958
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100409
b. DANPEN PGRI : 041000215
4. Jabatan/NIP : Penjaga SD, Pengatur Muda Tk.I/19580223 197911 1 001
5. Unit Kerja : SDN 02 Kradenan
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000495/KEP/BV/233/15/13
9 Oktober 2013
c. TMT Pensiun : 1 Maret 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 20 Desember 2013

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd PUJIANTO

NTA. 1229005870 NTA. 1229100409
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 1229014806
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : PURWANING RAHAYU

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 7 Desember 1953
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100211
b. DANPEN PGRI : 041000193
4. Jabatan/NIP : Guru Pembina Tk.I/19531207 197401 2 003
5. Unit Kerja : SDN 01 Banjardowo
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000355/KEP/BV/23315/13
12 juni 2013
c. TMT Pensiun : 1 Januari 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 20 Desember 2013

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd PURWANING RAHAYU

NTA. 1229005870 NTA. 1229100211
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 1229014806
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : ALI ZUBAIDI, A.Ma.Pd

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 30 Juni 1954
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100408
b. DANPEN PGRI : 041000007
4. Jabatan/NIP : Guru Pembina Tk.I/19540630 198405 1 001
5. Unit Kerja : SDN 02 Kradenan
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000476/KEP/BV/23315/13
8 Oktober 2013
c. TMT Pensiun : 1 Juli 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 7 Februari 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd ALI ZUBAIDI, A.Ma.Pd

NTA. 1229005870 NTA. 11229100408
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 1229014806
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : SUTIYO HADI PRAYITNO, S.Pd.SD

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 07 Juni 1954
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100165
b. DANPEN PGRI : 041000466
4. Jabatan/NIP : Guru Pembina Tk.I/19540607 197501 1 003
5. Unit Kerja : SDN 03 Grabagan
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000477/KEP/BV/23315/13
8 Oktober 2013
c. TMT Pensiun : 1 Juli 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 7 Februari 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd SUTIYO HADI PRAYITNO, S.Pd.SD

NTA. 1229005870 NTA. 1229100165
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 1229014806
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : HERI PUJIANTO, A.Ma.Pd

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 09 Desember 1963
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229006166
b. DANPEN PGRI :-
4. Jabatan/NIP : Guru Pembina Tk.I/19631209 198405 1 004
5. Unit Kerja : SDN 04 Rejosari
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000523/KEP/BY/23315/13
11 Oktober 2013
c. Tanggal Meninggal Dunia : 14 Agustus 2013

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 7 Februari 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd KASMIAH

NTA. 1229005870 NTA. -
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 1229014806
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : SUWARTI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 12 Februari 1954
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100128
b. DANPEN PGRI : 041000485
4. Jabatan/NIP : Guru Pembina Tk.I/19540212 197512 2 003
5. Unit Kerja : SDN 01 Banjarsari
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000567/KEP/BV/23315/13
24 Desember 2013
c. TMT Pensiun : 1 Maret 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 19 Februari 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd SUWARTI

NTA. 1229005870 NTA. 1229100128
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 1229014806
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : KASBULLAH

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 13 Februari 1954
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100368
b. DANPEN PGRI : 041000114
4. Jabatan/NIP : Guru Pembina Tk.I/195402131982011002
5. Unit Kerja : SDN 02 Sengonwetan
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000494/KEP/BV/23315/13
9 Oktober 2013
c. TMT Pensiun : 1 Maret 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 20 Maret 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd KASBULLAH

NTA. 1229005870 NTA. 1229100368
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 1229014806
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : BAMBANG RIJADI

7. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 04 Mei 1958
8. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100369
b. DANPEN PGRI : 041000013
9. Jabatan/NIP : Pengatur Muda Tk.I/195805041979111002
10. Unit Kerja : SDN 02 Sengonwetan
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
11. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000487/KEP/BV/23315/13
8 Oktober 2013
c. TMT Pensiun : 1 Juni 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 10 Mei 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd BAMBANG RIJADI

NTA. 1229005870 NTA. 1229100369
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 1229014806
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : SRI AMINAH

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 21 Juni 1953
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229005940
b. DANPEN PGRI : 041000282
4. Jabatan/NIP : Pembina Tk.I/195306211974012002
5. Unit Kerja : SDN 04 Kradenan
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000322/KEP/BV/23315/13
17 Mei 2013
c. TMT Pensiun : 1 Juli 2013

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 5 Juni 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd SRI AMINAH

NTA. 1229005870 NTA. 1229005940
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 122901480
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : SRI WASIATI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 7 November 1954
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100312
b. DANPEN PGRI : 041000313
4. Jabatan/NIP : Pembina Tk.I/195411071985092001
5. Unit Kerja : SDN 03 Kuwu
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000065/KEP/BV/23315/14
23 April 2014
c. TMT Pensiun : 1 Desember 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 24 Juni 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd SRI WASIATI

NTA. 1229005870 NTA. 1229100312
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 122901480
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : SUPIYATMI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 14 Juli 1954
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100322
b. DANPEN PGRI :-
4. Jabatan/NIP : Pembina Tk.I/195407141975122005
5. Unit Kerja : SDN 02 Tanjungsari
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000057/KEP/BV/23315/14
22 April 2014
c. TMT Pensiun : 1 Juli 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 1 Juli 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd SUPIYATMI

NTA. 1229005870 NTA. 1229100322
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 122901480
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : SUWADI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 18 Oktober 1954
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229006004
b. DANPEN PGRI : 041000475
4. Jabatan/NIP : Pembina Tk.I/IV/b/195410181978021001
5. Unit Kerja : SDN 03 Simo
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000067/KEP/BV/23315/14
23 April 2014
c. TMT Pensiun : 1 November 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 25 Agustus 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd SUWADI

NTA. 1229005870 NTA. 1229006004
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 122901480
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : SRI WASIATI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 7 November 1954
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100312
b. DANPEN PGRI : 041000313
4. Jabatan/NIP : Pembina Tk.I/IV/b/195411071985092001
5. Unit Kerja : SDN 03 Kuwu
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000065/KEP/BV/23315/14
23 April 2014
c. TMT Pensiun : 1 Desember 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 24 Juni 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd SRI WASIATI

NTA. 1229005870 NTA. 1229100312
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 122901480
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : SUJATI, S.Pd

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Agustus 1954
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100180
b. DANPEN PGRI : 041000354
4. Jabatan/NIP : Pembina Tk.I/IV/b/195408031974012003
5. Unit Kerja : SDN 03 Kalisari
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000058/KEP/BV/23315/14
22 April 2014
c. TMT Pensiun : 1 September 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 19 September 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd SUJATI, S.Pd

NTA. 1229005870 NTA. 1229100180
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 122901480
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : SUNARTO, A.Ma.Pd

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 08 Desember 1954
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229006182
b. DANPEN PGRI : 041000413
4. Jabatan/NIP : Pembina Tk.I/IV/b/1954012081975121002
5. Unit Kerja : SDN 01 Grabagan
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000070/KEP/BV/23315/14
25 April 2014
c. TMT Pensiun : 1 Januari 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 19 September 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd SUNARTO, A.Ma.Pd

NTA. 1229005870 NTA. 1229006182
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 122901480
 YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
JAWA TENGAH
Alamat : Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang 50125

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN ANGGOTA

YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Kepada:
Yth. PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI
JAWA TENGAH
Jalan Lontar Nomor 1 Telepon 25858 Semarang
50125

1. Nama Lengkap Anggota : JOKO PURNOMO, A.Ma.Pd

2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 24 Desember 1954
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI : 1229100266
b. DANPEN PGRI : 041000106
4. Jabatan/NIP : Pembina Tk.I/IV/b/1954012241982011002
5. Unit Kerja : SDN 02 Grabagan
UPTD Pendidikan Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan
6. Surat Keputusan : a. Instansi : Badan Kepegawaian Daerah
b. Nomor/Tanggal : 000071/KEP/BV/23315/14
25 April 2014
c. TMT Pensiun : 1 Januari 2014

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI JAWA
TENGAH, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.c), saya telah diberhentikan
dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya mengatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah
data yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data, maka saya bersedia mengembalikan semua uang
yang sudah saya terima Kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan:
a. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah.
b. Foto copy PGRI Jawa Tengah.
c. Foto copy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kradenan, 19 September 2014

Pengurus Cabang PGRI Hormat saya,
Kecamatan Kradenan

SUDIYANTO, S.Pd JOKO PURNOMO, A.Ma.Pd

NTA. 1229005870 NTA. 1229100266
Pengurus PGRI
Kabupaten Grobogan

Drs. KARSONO, M.Pd

NTA. 122901480