FORMAT 7

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENGIKUTI DIKLAT PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap (beserta gelar) :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Melamar pada Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah mengikuti Pendidikan

dan Pelatihan Penyidik Pegawai Negeri Sipil. Apabila saya dipercaya sebagai
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Lombok Barat, saya sanggup untuk
mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Penyidik Pegawai Negeri Sipil.

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka

mendaftarkan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Barat.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi

ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)

Yang membuat pernyataan

Rp. 6000.-
(Nama Lengkap dan Gelar)