Balepanjang, ………………………….

2022
Perihal : Perubahan Status Kepada :
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kab. Wonogiri
di
WONOGIRI

Sehubungan dengan Data Kependudukan Kabupaten Wonogiri, status saya sudah menikah.
Padahal kondisi yang sebenarnya saya belum menikah.
bersama ini saya mohon agar status menikah saya dirubah menjadi tidak menikah.
Sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP, @ 1 lembar
2. Surat Pernyataan asli bermaterai 1 lembar
Demikian untuk menjadi periksa dan atas kebijaksanaannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

………………………………………
( Pemohon )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Status : Kawin / Belum Kawin
Alamat : ……………………………………………………………….

Bersama ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa, saya yang di Data Base
Kependudukan Kabupaten Wonogiri tertulis kawin, sebenarnya saya belum pernah kawin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas hal-hal yang sebenarnya, dan apabila saya
memberikan keterangan yang salah dari keterangan saya diatas, saya siap untuk menerima
sanksi sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.

Balepanjang, …………………………….2022

Yang Menyatakan

Materai 10.000

……………………….…….

Mengetahui,
Camat Baturetno Kepala Desa Balepanjang Ketua RT …/RW …..
Kec. Baturetno Kab. Wonogiri Dusun ………………………

____________________ ADI PRABOWO _____________________

Kepala KUA
Kec. Baturetno

_________________________