Hal : Permohonan Pembetulan Wonogiri, ………………………………..

Akta Pencatatan
Sipil/Kutipan kedua
Kepada
Yth. Kepala Dinas
Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kebupaten Wonogiri
Di
WONOGIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya pemohon / memberi kuasa kepada *) :
Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Dengan ini kami mengajukan permohonan Salinan/Kutipan Kedua/Ganti Nama*)
Akta ……………………………………. Nomor …………………………………………..
Atas Nama …………………………………………………………………………………..
Permohonan ini kami ajukan karena :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian
2. Fotocopy Akta Catatan Sipil dan Kutipan Asli
3. Fotocopy Surat Nikah / Akta Perkawinan orang tua dilegalisir Instansi yang berwenang
4. Fotocopy Ijazah / STTB
5. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP Orang Tua dan bersangkutan dilegalisir Instansi yang
berwenang
6. Fotocopy KTP 2 orang saksi
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

Yang diberi Kuasa Permohonan / yang memberi Kuasa

……………………………………. ………………………………………
Keterangan :
- Lingkari syarat-syarat yang dilampirkan