Sumber, ………………………….

Nomor : Kepada
Sifat : Segera
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kependudukan
Perihal : Permohonan Penerbitan Kutipan dan Pencatatan Sipil
Kedua/Ketiga Akta Pencatatan Sipil Kabupaten Cirebon
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri………………………

dengan ini mohon dapat diterbitkan Kutipan Kedua/Ketiga dikarenakan
Kerusakan/Kehilangan

Akta Kelahiran
Akta Kematian

Dengan nomor akta …………………………….tanggal……………………….

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat persyaratan sebagai berikut:
FOTOKOPI KTP DAN KK
SURAT KEHILANGAN DARI KEPOLISIAN…………………………………
NO………………………………………………………….TANGGAL……………………………………….
SURAT KERUSAKAN DOKUMEN DARI DESA/KELURAHAN…………………………..………………
NO………………………………………………………….TANGGAL……………………………………….
FOTOKOPI AKTA NIKAH/AKTA PERKAWINAN DENGAN MENUNJUKKAN ASLINYA
SURAT PERMOHONAN
SURAT PERNYATAAN
SURAT …………………
NO………………………………………………………….TANGGAL……………………………………….

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila

dikemudian hari ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan sesuai
dengan perundang undangan yang berlaku.

Sumber,……………………...
Hormat Saya

(…………………)

Format Surat Permohonan PenerbitanKutipan Kedua

[Seksi Kelahiran dan Kematian Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Cirebon]