Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Pembetulan Kutipan Akta Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kelahiran /Akta Perkawinan Kabupaten Bandung
Nomor: Di
Bandung

Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................................
Alamat :Kp/Jl. …………………………………………..……………………………………………….Rt. ………….Rw. …………
Desa. ………………………………………………………Kecamatan. …………………………………………………..
Kabupaten/Kota. ……………………………………………Provinsi. …………………………………………………
No. KTP/NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya mengajukan permohoanan pembetulan Kutipan Akta Kelahiran/Perkawinan atas nama:
__________________________________________________ Nomor: _________________________________
Sehubungan dengan telah kehilangan/adanya kesalahan/ketidakcocokan pada Kutipan Akta
Kelahiran/Perkawinan sebagai berikut:

1. Nama anak tertulis : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Seharusnya : ………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Nama ayah/ibu tertulis : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Seharusnya : ………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Seharusnya : ………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Seharusnya : ………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Urutan kelahiran anak : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Seharusnya : ………………………………………………………………………………………………………………………….

sebagai bahan pertimbangan dalam pembetulan akta ini saya lampirkan:

1. Surat keterangan dari pertimbangan dari kepolisian.…………………………………………………………………Nomor:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
2. Foto copy Surat Nikah dari KUA Kecamatan ………….…..….Kabupaten……….………..Provinsi…………………Nomor:
……………..………………………………………………………………………………………………………………, tanggal…………………………
3. Foto Copy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk
4. Foto Copy Ijazah SD/SLTP/SLTA/Perguruan Tinggi
5. Surat Keterangan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya dan apabila dikemudian hari terdapat permasalahan,
maka saya akan bertanggungjawab sepenuhnya serta tidak melibatkan pihak lain.

Dibuat : di Soreang
Pada tanggal :

Pemohon

(……………………………………………………)