SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA ............................ KEC. TALUN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................

Usia : .............................................................................

Pekerjaan / Jabatan : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Nomor Telepon : .............................................................................

Email : .............................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS

Kelurahan/Desa …………..….................. , berdasarkan Pengumuman Panwaslu
Kecamatan Talun, Nomor : 022/KP.01.00/JI-03-TLN/12/2023.tanggal 26
Desember 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang-Undang No. 7 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan
Undang-Undang No. 7 Tahun 2023, yaitu:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik (KTP El);

b. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar latar belakang merah;
c. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir;
d. Daftar Riwayat Hidup;
e. Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah/puskesmas;
f. Surat pernyataan bermaterai;
g. Dokumen Pendukung lainnya.

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Pendaftar,

( …………………………………………. )