SURAT LAMARAN PENDAFTARAN

CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA …….......

KECAMATAN …….......

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dina Selvia Wulandari

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu, 26 Oktober 2001

Usia : 22 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Mahasiswa

Alamat : Dsn. Kangkung Rt.013 Rw.006 Ds.

Kedungwungu Kec. Anjatan Kab. Indramayu
Nomor Telepon : 0853-5100-4873

Melamar untuk TPS No : ……………………………………………................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon pengawas TPS di

Kelurahan /Desa …………..…........... berdasarkan Pengumuman Panwaslu
Kecamatan ………………. Nomor
…………...................................................................... tanggal
………………….…………
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor
19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Pendaftar,

(………………………………………….)