SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO …… KELURAHAN/DESA ………….……………... KECAMATAN ABUNG TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .………………………………………………………

Jenis Kelamin : .………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : .………………………………………………………

Usia : .………………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan : .………………………………………………………

Alamat : .………………………………………………………

Nomor Telepon : .………………………………………………………

Email : .………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No : ........
Kelurahan/Desa .................................................... berdasarkan Pengumuman Panwaslu
Kecamatan, Nomor 021/KP.01.00/K.LA-05-05/12/2023 tanggal 19 Desember 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana diubah terakhir Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ………………………….

Pendaftar,

(………………………………………….)