SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI PAPUA SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

Alamat : ……………………………………………........

……………………………………………........

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi Papua
Selatan berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Provinsi
Papua Selatan, Nomor 005/TIMSEL/PS/03/2023, tanggal 15 Maret 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ………………………….

Pendaftar,

(………………………………………….)