DAFTAR

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Nomor tanggal
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang
perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan,
Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum
Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas
Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu:
1………
2………
3.dst
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Pendaftar,
(………………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA BAWASLU
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) …………………………
8. Riwayat Pendidikan :a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….…………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan :
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
…………,……………………………,20….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA
PROKLAMASI TAHUN 1945

Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung
Dibuat di : ………………………….
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000
(………………………………………….)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari
jabatan saya sebagai anggota Bawaslu Provinsi.
Belitung.
Dibuat di : ………………………….
Materai 6000
(………………………………………….)
SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DARI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH

Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri dari jabatan
politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah.
Belitung.
Dibuat di :
Materai 6000
(………………………………………….)
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE

Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim kampanye atau
sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden
dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, pasangan calon Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan
Wakil Walikota sekurangkurangnya dalam waktu 5 (lima) tahun terakhir pada saat
mendaftarkan diri.
Belitung.
Dibuat di : ………………………….
Materai 6000
(………………………………………….)
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG
BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM
JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang… Partai…….

menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi berstatus

sebagai anggota Partai……..dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak
tanggal…….Bulan…….Tahun…….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
Belitung.
Dibuat di : ………………………….
*Yang Membuat Keterangan,
(………………………………………….)
PIMPINAN PARTAI POLITIK
*diisi tanda tangan dan cap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa
keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan
setiap saat.
Belitung.
Dibuat di : ………………………….
Materai 6000
(………………………………………….)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA
(BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA
KEANGGOTAAN.

Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota
Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, bersedia tidak akan menduduki jabatan
politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha
Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.
Belitung.
Dibuat di : ………………………….
Materai 6000
(………………………………………….)
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.
Belitung.
Dibuat di : ………………………….
Materai 6000
(………………………………………….)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA

Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara

berdasarkan putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung Republik
Indonesia dengan ancaman pidana penjara 5 tahun atau lebih dan apabila saya tidak
mematuhi pernyataan ini, saya bersedia mengundurkan diri.
Belitung.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………....
Materai 6000
(………………………………………….)
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
Nomor Pendaftaran :…………………………….

Nama Pendaftar :…………………………....
Tempat & tgl Lahir :…………………………….
Jenis Kelamin :…………………………….
Alamat :……………………………......
Tangal Daftar
Surat
Lamaran
(ADA/TIDAK
ADA*)
LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA*) KETERANGAN

LENGKAP/TIDAK
LENGKAP
Identitas (KTP dan KK)
Pas Foto
Daftar Riwayat Hidup
Fotocopy Ijazah
Surat keterangan dari pengurus partai

politik bahwa yang bersangkutan tidak
lagi menjadi anggota partai politik
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir.
Dokumen
Makalah
Surat Keterangan Sehat Jasmani
Surat Keterangan Sehat Rohani
Surat keterangan dari Pengadilan

Negeri bahwa tidak pernah dipidana
penjara
Surat Setia kepada Pancasila sebagai Dasar

Pernyataan Negara, UUD 1945, dan cita-cita
bermaterai Proklamasi 17 agustus 1945
Rp.6.000,-
Tidak pernah menjadi Anggota Partai
Politik
Surat pernyataan mengundurkan diri

jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah
Tidak pernah menjadi Tim kampanye
Bersedia bekerja penuh waktu
Bersedia tidak mendudukijabatan

politik, jabatan di pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara
(BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah
(BUMD) selama masa keanggotaan
Tidak berada dalam satu ikatan

perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1. 1 rangkap untuk Timsel;
2. 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK
PENDAFTAR TIM SELEKSI
(..............................) (...............................)

DAFTAR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang… Partai…….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi berstatus

*diisi tanda tangan dan cap

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara

Nomor Pendaftaran :…………………………….

LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA*) KETERANGAN

Identitas (KTP dan KK)

Daftar Riwayat Hidup

Surat keterangan dari pengurus partai

Surat Keterangan Sehat Jasmani

Surat Keterangan Sehat Rohani

Surat keterangan dari Pengadilan

Surat Setia kepada Pancasila sebagai Dasar

Surat pernyataan mengundurkan diri

Tidak pernah menjadi Tim kampanye

Bersedia bekerja penuh waktu

Bersedia tidak mendudukijabatan

Tidak berada dalam satu ikatan

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

PENDAFTAR TIM SELEKSI

Anda mungkin juga menyukai