1. Nama : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…………………
……………….…,……………………………,20….
………………………….……………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
Bv
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-
UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI
TAHUN 1945
Nama : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai dasar
Negara, Undang-undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945.
Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota .……………………..*
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
(………………………………………….)
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Nama : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari
jabatan saya sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ……………………………………..*
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Materai
Rp. 6.000,-
(………………………………………….)
LAMPIRAN 4
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG
BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Nama : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ……………………………………..*
Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………
Materai
Rp. 6.000,-
(………………………………………….)
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Nama : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyatan
saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ……………………………………..*
Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………
Materai
Rp. 6.000,-
(………………………………………….)
LAMPIRAN 6
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Nama : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota …………………..…….. sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan.
Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota …………………………………..
Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………
Materai
Rp. 6.000,-
(………………………………………….)
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN
DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA
MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.
Nama : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota …………….…………...*, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik,
jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah
(BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap
diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ………….…..………………*
Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………
Materai
Rp. 6.000,-
(………………………………………….)
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Nama : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau
pasangan saya bersedia mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota ……………..
………………*
Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………
Materai
Rp. 6.000,-
(………………………………………….)