SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………
Umur : …………………………
Pekerjaan : …………………………
No. KTP : …………………………
Alamat : …………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai tanah yang terletak di :
Jalan : …………………………
RT/RW : …………………………
Desa/Kelurahan : …………………………
Kabupaten : …………………………
NIB/Luas : …………………………
Status tanah : …………………………
Dipergunakan untuk : ........................................

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : ……………………….
Sebalah Timur : ……………………….
Sebalah Selatan : ……………………….
Sebelah Barat : ……………………….

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ……………………………………………………………….

Sejak tahun ……………… yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak
dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Saksi-saksi :
Nama : ……………………... Nama : ………………………
Umur : ……………………... Umur : ………………………
Pekerjaan : ……………………... Pekerjaan : ………………………
Alamat : ……………………... Alamat : ………………………

…………………,……………
Yang membuat pernyataan, Saksi-saksi

………………..………(…………………..)
Materai
Rp. 6.000,-

………………………..(…………………..)
(……………………………)

MENGETAHUI,
Nomor : ……………….. Nomor : …………………..
Tanggal: ……………….. Tanggal: …………………..

Kepala Desa / Kelurahan……… CAMAT…………………………..

(………………………………..) (………………………………….)

Page 1 of 2
 GAMBAR SITUASI UNTUK MENGETAHUI LUAS

Sebidang Tanah Terletak di : ………………………………………………………

Kabupaten : ………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………
Kelurahan/Desa : ………………………………………………………
Luas : ………………………………………………………
Tanda-tanda batas : ………………………………………………………
Keadaan tanah : ………………………………………………………
Penunjuk Batas : …………………………………………………..

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………..

(…………………………………)

Page 2 of 2