BUKTI PENERIMAAN PEMBERITAHUAN

(PERNYATAAN IJIN WARGA/TETANGGA)

_____________________________________________________________________________

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan telah menerima pemberitahuan dari PT.
PROFESIONAL TELEKOMUNIKASI INDONESIA, beralamat Kantor di Wisma Protelindo, Jl.
Gandapura No. 39A, Bandung Indonesia 40113

Tujuan : Pengembangan dan Perluasan Jaringan Telekomunikasi

Selular untuk Kepentingan Pembangunan di Indonesia

1. Menurut keterangan selanjutnya akan mendirikan bangunan dan menara / mini tower /
monopole / pole untuk pemasangan antena dengan ketinggian ……meter yang terletak di
sekitar kami bertempat tinggal, yaitu :
Lahan/Gedung/Ruko milik : …………………….........., Perkomplekan : …………………...........
Alamat : ………………………….....................………………………………...
Kelurahan : ........................................Kecamatan............................................
Kab./Kodya : ........................................Propinsi.................................................

2. Menggunakan jalan akses sampai ke lokasi pembangunan menara dan BTS.

Atas pemberitahuan tersebut di atas, kami mengijinkan dan tidak keberatan PT. PROFESIONAL
TELEKOMUNIKASI INDONESIA melaksanakan tujuan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami tanda-tangani, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,………………………200....
Hormat kami,
No Nama Lengkap Alamat Tanda Tangan
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui/menyetujui,

Ketua RT. …………, Ketua RW. …………, Kepala Ds./Kel. ………, Camat. …………...

[stempel] [stempel] [stempel] [stempel]

________________ __________________ ____________________ _________________

645665396.doc
Page 1 of 2
 Layout/Denah Lokasi Penempatan Menara/Tower dalam radius Tower

………, …………. 200…..

Mengetahui,
Ketua RT… Ketua RW… Kepala Desa/Kelurahan

[stempel] [stempel] [stempel]

_________ ___________ ________________

645665396.doc Page 2 of 2