DESA/KELURAHAN *) :

KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA MADYA *) DAERAH TK. II :

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /GIRIK/C/SPPT/199......

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa / Kelurahan ............................................

Menerangkan bahwa berdasarkan surat pernyataan yang dibuat pada tanggal ..........................
(terlampir) oleh :

Nama : .............................................................................................................
Umur : .............................................................................................................
Nomor KTP : .............................................................................................................
Kewarganegaraan : .............................................................................................................
Alamat / Tempat Tinggal : .............................................................................................................

Dan setelah dicocokkan dengan buku Register Desa/Kelurahan maka nomor surat keterangan
No. .................................................................... Luas ..................................... m2 yang terletak di
RT. ......................RK/RW .......................... Dusun ............................................ Desa Kelurahan
........................................................Kecamatan Kampar Kabupaten Daerah Tingkat II kampar.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara dengan tanah .............................................................................................. = Meter2
- Sebelah Timur dengan tanah ............................................................................................. = Meter2
- Sebelah Selatan dengan tanah ............................................................................................ = Meter2
- Sebelah Barat dengan tanah ............................................................................................... = Meter2
adalah benar bekas milik adat yang dimiliki oleh yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami:

1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sangketa.

2. Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan /dihibahkan.
3. Tanah tersebut tidak dibebani satu hak jaminan.
4. Tanah tersebut belum disertifikatkan.
5. Tanah tersebut adalah bekas milik adat.

Dengan ini menyatakan :

Demikianlah surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.

Nomor : ....................................................... .....................tgl. ...................................199....

Tanggal : ....................................................... Kepala Desa/Kelurahan ...............................

Mengetahui

CAMAT

(___________________)

(____________________)