PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

BADAN PENDAPATAN DAERAH

JL. WR SOEPRATMAN NO.9 BLITAR
TLP (0342) 802596

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK

Kepada Yth.
Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kabupaten Blitar
di Blitar
PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK.
2. Beri tanda V pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan.
3. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Badan
Pendapatan Daerah Kabupaten Blitar Jl. Wr. Soepratman No. 9 Blitar
Langsung atau dikirim melalui Pos Paling lambat tanggal .............
DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN

1. Nama Badan / Merk Usaha : ..............................................

2. Alamat (Photo copy surat keterangan Domisili dilampirkan)
a. Jalan / Nomor : ..............................................
b. RT/RW/RK : ..............................................
c. Kelurahan : ..............................................
d. Kecamatan : ..............................................
e. Kabupaten / Kotamadya : ..............................................
f. Nomor Telepon : ..............................................
g. Kode pos : ..............................................

3. Surat izin yang dimiliki (photo copy surat izin harap dilampirkan)
- Surat izin tempat usaha : no. ............... tgl ..............
- Surat izin : no. ............... tgl ..............
- Surat izin : no. ............... tgl ..............
- Surat izin : no. ............... tgl ..............

4. Bidang Usaha (Harap diisi sesuai dengan bidang usahanya)

Biro Reklame
Pengambilan Mineral bukan Logam dan Batuan
Pemanfaatan air Bawah Tanah dan Air Permukaan

Hiburan

Hotel
Restorant
Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut diatas yaitu : ............................
 KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA
5. Nama Pemilik / Pengelola : ..............................................
6. Jabatan : ..............................................
7. Alamat Tempat Tinggal
- Jalan / Nomor : ..............................................
- RT/RW/RK : ..............................................
- Kelurahan : ..............................................
- Kecamatan : ..............................................
- Kabupaten / Kotamadya : ..............................................
- Nomor Telepon : ..............................................
- Kode Pos : ..............................................

8. Kewajiban Pajak
Pajak hotel dan Restorant

Pajak hiburan

Pajak Penerangan Jalan

Pajak Reklame

Pajak Galian Mineral bukan Logam dan Batuan

Pajak Air Bawah / Atas Tanah

..................20 ..........
Nama Jelas : ......................
Tanda Tangan : ......................

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIISI OLEH PETUGAS PENCATATAN DATA

Diterima tanggal : ........................... NPWPD yang diberika :
Nama jelas : ........................... ..........................................................
NIP : ........................... Nama Jelas / NIP :
..........................................................
Tanda Tangan
..........................................................
........................................ Gunting disini ..................................................

No. Formulir :
TANDA TERIMA

Nama : ...........................................

Alamat : ............................................
..................Tahun .........
Yang menerima

(...........................)
 No. Formulir
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
BADAN PENDAPATAN DAERAH LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN
JL. WR SOEPRATMAN NO.9 BLITAR OBJEK PAJAK
TLP (0342) 802596 PBB MINERAL BUKAN LOGAM dan BATUAN
TAHUN PAJAK ....

A. INFORMASI UMUM OBJEK PAJAK BUMI

1. KEGIATAN PENAMBANGAN GALIAN (OPERASI PRODUKSI)

a. Pengupasan lapisan tanah
Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang milik sendiri
Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang yang disewa
Di sub-kontrakkan
b. Pengambilan bahan galian tambang
Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang milik sendiri
Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang yang disewa
Di sub-kontrakkan
2. PENGANGKUTAN GALIAN
a. Dari lokasi tambang ke tempat akhir (hauling)
Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang milik sendiri
Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang yang disewa
Di sub-kontrakkan
3. UNIT PENGOLAHAN/PEMURNIAN
Milik Sendiri
Milik Pihak Lain
Tidak Ada
4. CADANGAN TERBUKTI : ton,kg,m³ atau …*)
5. KAPASITAS PRODUKSI RATA-RATA PER TAHUN : ton,kg,m³ atau …*)

*) coret yang tidak perlu

 No. Formulir
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
BADAN PENDAPATAN DAERAH LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN
JL. WR SOEPRATMAN NO.9 BLITAR OBJEK PAJAK
TLP (0342) 802596 PBB MINERAL BUKAN LOGAM dan BATUAN
TAHUN PAJAK ....
B. RINCIAN BIAYA PRODUKSI GALIAN SETAHUN SEBELUM TAHUN PAJAK

1. JENIS GALIAN TAMBANG : a. Mineral logam b. Mineral bukan logam c. Batuan

2. JENIS IZIN/KONTRAK : a. IUP b. IUPK c. IPR d. Kontrak Karya
3. NOMOR IZIN/KONTRAK : ..........................................................
4. TANGGAL : ..........................................................
5. KODE WIUP : ..........................................................
6. LUAS TOTAL WIL. IZIN : .......................................................... M²
PENGGALIAN / SEJENIS
7. RINCIAN WILAYAH ADMINISTRASI DAN LUAS WIL. IZIN PERTAMB./WIL. PERTAMB. SEJENIS

8. BATAS TITIK KOORDINAT IZIN/KONTRAK

a. GARIS BUJUR (BT) : ..................................... s/d ....................................
b. GARIS LINTANG (LU/LS) : ..................................... s/d ....................................
9. TAHAPAN KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN
a. Eksplorasi
1. Penyelidikan Umum, sejak tahun : ...................................
2. Eksplorasi, sejak tahun : ...................................
3. Perpanjangan Eksplorasi, sejak tahun : ...................................
4. Studi Kelayakan, sejak tahun : ...................................
b. Operasi Produksi
1. Konstruksi, sejak tahun : ...................................
2. Penambangan, sejak tahun : ...................................
 C. DATA GALIAN TAMBANG
MINERAL LOGAM

1. BENTUK PRODUKSI Bijih (ore atau raw material) Konsentrat

Logam
2. RINCIAN KOMODITAS / MEREK DAGANG

MINERAL BUKAN LOGAM

3. BENTUK PRODUKSI Bijih (ore atau raw material) Produk akhir/olahan

4. RINCIAN KOMODITAS / MERK DAGANG
 No. Formulir
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
BADAN PENDAPATAN DAERAH LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN
JL. WR SOEPRATMAN NO.9 BLITAR OBJEK PAJAK
TLP (0342) 802596 PBB MINERAL BUKAN LOGAM dan BATUAN
TAHUN PAJAK ....
A. DATA RINCI IZIN / KONTRAK PERTAMBANGAN

1. BIAYA PENGUPASAN LAPISAN TANAH : Rp. ...........................................

2. Biaya Pengambilan Hasil Produksi Galian Tambang : Rp. ...........................................

3. Biaya Pengolahan dan/atau Pemurnian : Rp. ...........................................

Hasil Produksi Galian Tambang

4. Biaya Pengangkutan Hasil Produksi Galian Tambang : Rp. ...........................................

JUMLAH BIAYA PRODUKSI GALIAN TAMBANG (1 + 2 + 3 + 4) Rp. ...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
BADAN PENDAPATAN DAERAH
JL. WR SOEPRATMAN NO.9 BLITAR TLP (0342) 802596
BLITAR

Kepada Yth.
Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kabupaten Blitar
di Blitar

SURAT TEGURAN
UNTUK MEMASUKKAN SPTPD
Nomor:…………………

Berdasarkan catatan kami, ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan SPTPD yang telah Saudar
terima untuk diisi. Maka dengan ini kami minta agar Saudara menyerahkan kembali SPTPD paling lambat 7 (tujuh) ha
setelah menerima surat ini.
Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan, maka kami akan melakukan Penetapan Atas Objek
Pajak / Retribusi yang Saudara miliki secara Jabatan, yang akan merugikan Saudara sendiri.
Untuk menjadi perhatian Saudara, agar kewajiban Saudara dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.

KEPALA BADAN PENDAPATAN DAERAH

KABUPATEN BLITAR

Drs. ISMUNI, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19600914 199203 1 004

………........................................ Gunting disini ..................................................

TANDA TERIMA

Nama : ...........................................

Alamat : ............................................
………………...Tahun .........
Yang menerima

(...........................)