PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA …………………

LOGO
KAB/KOTA
INSPEKTORAT
Jl. Negara No. 1 Telp. …………………….., Kode Pos: ………………….
KOTA …………………………

SURAT KETERANGAN BEBAS TEMUAN

Nomor: …………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ................................................................
b. NIP : ...............................................................
c. Jabatan : Inspektur Kabupaten/Kota ……………..
dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/NIP. : .................................................. / NIP. ..................................................

b. Pangkat gol/ruang : ...............................................................................................................
c. Jabatan : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
d. Untuk keperluan : persyaratan mutasi dari Pemerintah Kabupaten/Kota
………………………………
ke ......................................................................................,
sebagaimana Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 5 Tahun
2019 tentang Tata Cara Pelaksanaan Mutasi.

Maka berdasarkan data dan catatan pada Inspektorat Kabupaten/Kota ………………………………,

bahwa yang bersangkutan masih ada temuan pengawasan/pemeriksaan eksternal dan
Internal/APIP yang harus dipenuhi/ditindaklanjuti.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Kota………………., ................20……

INSPEKTUR
KABUPATEN/KOTA …………………

.................................................
Pangkat
NIP. ........................................