SURAT KETERANGAN WALI ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Data Kependudukan Tenaga Kerja :
1.
2.
3.
4.

Nama Lengkap
: ......................................................................................
NIK / NO KTP
: ......................................................................................
Tempat dan tanggal lahir
: ........................., ... / ... / .......... Jenis Kelamin : L / P
Alamat
: ......................................................................................
RT/RW
: ...... /......
Desa/Kel : ..............................................
Kecamatan : .......................................... Kab/Kota : ..............................................
5. Pekerjaan
: ......................................................................................
6 . Hubungan keluarga
: .

Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa / Kelurahan kami dan sepanjang
pengetahuan kami adalah Ayah/Ibu/Kakak Kandung / Kakek / Nenek dari :

No

Nama Lengkap

NIK

Tanggal Lahir

1
2
3

Atas hal tersebut di atas sanggup menanggung biaya hidup dan menjadi wali
sampai anak-anak tersebut dewasa ( 18 tahun ).
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila keterangan
yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

......................, .............................
Lurah / Kepala Desa

(..............................)