Lampiran :

Nomor
Tanggal
Tentang

:
:
:

Surat Edaran Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian

Agama
B.II/4-c/Kp.07.1/15741/2011
30 Desember 2011
Edaran Pelaksanaan UPKP di Lingkungan Kementerian Agama

SURAT KETERANGAN
Yang
bertanda
tangan
di
bawah
ini
.....1) menerangkatn bahwa :
1. Nama
:
..................................................................
2. NIP Lama
:
..................................................................
3. NIP Baru
:
..................................................................
4. Pangkat, Gol./ Ruang :
..................................................................
5. Jabatan Struktural/Non :
..................................................................
structural (fotocopy SK
dilampirkan
Uraian pekerjaan PNS yang bersangkutan sesuai ketentuan KMA Nomor
adalah sebagai berikut :
a.
b.
Berdasarkan uraian pekerjaan di atas, dengan ini dinyatakan bahwa :
a.. .Kualifikasi ijazah yang dimiliki PNS yang bersangkutan dinyatakan
2) dengan jabatan/ pekerjaan PNS tersebut
b.. .PNS yang bersangkutan 3) diikutsertakan
dalam ujian penyesuaian kenaikan pangkat.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai bahan usul
peserta ujian penyesuaian kenaikan pangkat.
..
2012
Kepala .

NIP.
Catatan :
1) diisi pimpinan/ kepala satuan kerja tempat PNS ybs bertugas;
2) diisi sesuai atau perlu disesuaikan terlebih dahulu (pilih salah satu)
3) diisi dapat atau belum dapat (dipilih salah satu)

KARYA TULIS UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT

(UPKP) TINGKAT III

RENCANA KERJA
PENINGKATAN PELAKSANAAN TUGAS
PADA ..

OLEH

DIAJUKAN UNTUK PERSYARATAN UJIAN PENYESUAIAN

KENAIKAN PANGKAT TINGKAT III TAHUN 2012