PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN KOTANOPAN

Alamat : Jln Medan Padang No 14, Kelurahan Pasar Kotanopan

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATA
PENGAWAS
a. Nama/Tim : ASNAWI
Pengawas
b. Jabatan : Panitia Pengawasan Pemilihan Kecamatan,
DIVISI PHL

c. Alamat/Domisili : Kelurahan Pasar Kotanopan

II KEGIATAN
PENGAWASAN
 a. Tahapan yang : …………………………..………………………………
diawasi
b. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (analisis,
Pengawasan investigasi)
c. Pihak yang : KPU/KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota /PPK /PPS
diawasi /PPDP /KPPS /Pasangan Calon /Tim Sukses /Tim
Kampanye/ Pelaksana Kampanye/Pengurus Partai
Politik/Lainnya
d. : Hari :…………………..
Tanggal :…………………..
Bulan :……………………
Tahun :…………………..
Waktu/Jam : (00.00 s/d 00.00)
Tempat/Lokasi :…………………

III URAIAN HASIL PENGAWASAN :

…………………….………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

IV DUGAAN : a. Ada b. Tidak ada

PELANGGARAN

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

 a. Tempat Kejadian : …………………………..………………
b. Waktu Kejadian : …………………………..………………
c. Nama Pelaku : …………………………..………………
d. Status Pelaku : …………………………..………………

VI URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :

………………………………..……………………………………………………
……………..………………………………………………………………………
…..………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………..…………………………
………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

VII SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : ...................................................................
b. Saksi II : ……………………………………………

VIIIIIIB U K T I P E N D U K U N G
a. …………………………….…………………………….………………
b. …………………………….…………………………….………………
Kotanopan, …. Januari 2020
Pengawas,

(ASNAWI)