KABUPATEN LAMONGAN
Kantor : Gedung MUI Lt.2 Jalan Lamongrejo 24 Lamongan
DESA ……………………………….
KECAMATAN ……………………….
KABUPATEN LAMONGAN
II. KETUA :
WAKIL KETUA :
WAKIL KETUA :
III. SEKRETARIS :
WAKIL SEKRETARIS :
IV. BENDAHARA :
WAKIL BENDAHARA :
Mengetahui
(…………………………..)