PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Mayor Widagdo No. 2 Telp. (0253) 205687 Fax. 205687 Pandeglang 42213

BERITA ACARA REKONSILIASI APARATUR DESA

Nomor : BA/ -DPMPD/2021

Pada Hari ……………. Tanggal …………... Bulan ……….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Instansi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Kabupaten Pandeglang

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Desa : ………………………………….

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Berdasarkan Kesepakatan Bersama antara kedua belah pihak telah dilakukan Rekonsiliasi Data
Perangkat Desa Periode Bulan …………. Tahun 2021 dengan uraian sebagaimana data terlampir.

Catatan :
1. Apabila Ada Rotasi Jelaskan
2. Apabila Ada Pemberhentian Jelaskan

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA ……………………

DAN PEMERINTAHAN DESA
KABUPATEN PANDEGLANG
 BIDANG PEMERINTAHAN DESA

……………….…………..…………………… ……………….…………..……………………
NIP. ………….……………………..

NOMINATIF DATA PERANGKAT DESA ………………….

KECAMATAN …………………………
BULAN …………………. TAHUN 2021

NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR JABATAN KET.

…………………., ………………..2021
KEPALA DESA

( …………………….. )