BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA (KHUSUS)

PENETAPAN HASIL PENDATAAN PEMUTAKHIRAN

DATA INDEK DESA MEMBANGUN BERBASIS SDGs
DESA
TAHUN 2021

Dalam rangka pelaksanaan Pendataan Desa berbasis Sustainable

Development Goals (SDG’s) Desa Tahun 2021 yang telah selesai
dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Relawan Pendataan Desa, di Desa
Sei Rakyat Kecamatan Medang Deras Kabupaten Batu Bara Provinsi
Sumatera Utara, maka pada :

Hari dan Tanggal : ..........................

Jam : ..........................

Tempat : ..........................

Telah dilaksanakan Musyawarah Desa (khusus) Penetapan SDGs

Tahun 2021 yang dihadiri oleh Pemerintah Desa, BPD, dan Wakil
Kelompok Masyarakat Desa serta unsur lain yang terkait
sebagaimana daftar hadir terlampir.

Adapun materi yang dibahas dalam Musyawarah ini serta yang

bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber
adalah sebagai berikut:

A. Agenda/Materi

1. Penyampaian Laporan Pencapaian Pendataan SDGs Desa;

2. Evaluasi dan Pembahasan Pencapaian SDGs Desa Tahun 2021;
3. Penetapan SDGs Desa;
4. lain-lain.

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

1. Pimpinan Musdes : ………………… dari Ketua BPD;

2. Notulen : ………………… dari Anggota BPD;
3. Narasumber : 1. …………….. dari Kepala Desa
2. …………….. dari Pokja Pendataan
3. …………….. dari TPP (TA, PD, PLD)
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah desa menyepakati hal yang berketapan menjadi
kesepakatan akhir Musyawarah Desa (khusus) Penetapan Data
SDGsDesa tahun 2021, yaitu :

1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………….
3. Berdasarkan hasil rapat,maka diputuskan hal-hal sebagai
berikut:
1) Survey Desa
Jumlah unsur Pemerintah Desa yang telah didata sebanyak
........ (.......) Orang, Jumlah unsur BPD yang telah didata
sebanyak ........ (.......) Orang, serta data : Lokasi Desa,
Pemerintahan Desa, Musyawarah Desa, Regulasi, APBDesa,
Aset Desa, Layanan, Kerjasama, Lembaga Kemasyarakatan
Desa, BUMDesa, Unit Usaha BUMDesa serta Infrastuktur dan
lainnya.
2) Survey RT
Jumlah RT yang telah didata sebanyak ........ (.......) RT dan
RW sebanyak ........ (......) RW, serta data Deskripsi Lokasi,
Pengurus RT/RW, Lembaga Ekonomi, Industri, Sarana Ekonomi,
Fasilitas Ekonomi, Infrastruktur, Lingkungan, Bencana, Mitigasi
Bencana, Sarana Pendidikan, Kesehatan, Kejadian Luar Biasa,
Agama/Sosbud, Lembaga Keagamaan, Lembaga
Kemasyarakatan, Keamanan, Tindak Kejahatan dan Kegiatan
Warga.

3) Survey Keluarga
Jumlah Keluarga yang telah didata sebanyak ...... (.......) KK,
serta data Diskripsi Lokasi, Akses Pendidikan, Akses Kesehatan,
Akses Tenaga Kesehatan, Akses Sarana Prasarana, dan lain-
lain.

4) Survey Individu
Jumlah individu yang telah didata sebanyak .........(........) jiwa,
serta data Individu, Pekerjaan, Penghasilan, Kesehatan,
Disabilitas dan Pendidikan yang dilakukan dengan metode by
Name by Address.

4. Masalah dan Kendala dalam Kegiatan Pendataan

 ........................................................................................
........................................................................................
............................................
5. Rencana Kerja Tindak Lanjut (RKTL)
Hasil input data secara detil dan rekomendasi perbaikan
pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat dalam
rangka mencapai tujuan-tujuan dalam SDGs Desa yang
dilaksanakan oleh pemerintah desa, pemerintah
kabupaten/kota, pemerintah provinsi, kementerian dan
lembaga, perguruan tinggi, swasta dan lembaga swadaya
masyarakat, dapat dilihat secara elektronik melalui Sistem
Informasi Desa yang Pengolahan dan Analisis data SDGs Desa
dilakukan dan dikembangkan oleh Kementerian Desa, PDT, dan
Transmigrasi untuk selanjutnya dapat dijadikan pijakan dan
rujukan bagi desa khususnya untuk perencanaan pembangunan
desa kedepan baik RPJM Desa maupun RKPDesa

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Sei Rakyat,... Mei 2021

Notulen, Ketua BPD

(.......................) (.......................)
Menyetujui,
Pjs Kepala Desa Sei
Rakyat

(DARWIN S.Pd)
NIP. 19650713 198712 1 002
 NOTULEN
Hari/Tanggal : 27 Desember 2021

Waktu : …………………

Tempat : Aula Balai Desa Sei Rakyat

Agenda : .............

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Pimipinan Rapat Notulis

(.......................) (.......................)
 DAFTAR HADIR PESERTA
MUSYAWARAH DESA (KHUSUS)

Desa : Sei Rakyat

Kecamatan : Medang Deras
Kabupaten : Batu Bara
Provinsi : Sumatera Utara
Kegiatan : Penetapan Hasil Pendataan Pemutakhiran Data Indek
Desa Membangun Berbasis Sdgs Desa

NO NAMA JENIS UNSUR/ ALAMAT TANDA TANGAN

KELMAIN JABATAN
 Mengetahui, Ketua BPD
Pjs Kepala Desa Sei Rakyat

(..…………………) (………………………)