PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KETUA RT…… RW………

KELURAHAN TEGAL BESAR

KECAMATAN KALIWATES

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMILIHAN CALON KETUA RT…../RW……
PERIODE 2023-20….

Pada hari ini ……….., tanggal………..bulan…………… tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Panitia Pelaksana Pemilihan Ketua RT…/RW….. Kelurahan Tegal Besar Kecamatan
Kaliwates telah menyelenggarakan Pemilihan Calon Ketua RT…… RW…….. yang diplih
oleh Warga Masyarakat melalui pemilihan Langsung pada :
Hari/Tanggal :
Jam :
Bertempat di :

1. Data Jumlah Pemilih

a. Jumlah Hak Pilih : ……… orang
b. Jumlah Suara Sah : ……… orang
c. Jumlah Suara Tidak Sah : ……… orang

2. Hasil Penghitungan Suara Pemilihan

NO NAMA CALON ALAMAT JUMLAH SUARA

1
2
3
4
5

Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua RT…../RW…….

Kelurahan Tegal Besar Kecamatan Kaliwates.

Jember, …… Desember 2022

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KETUA RT…… RW………

KETUA : ……………………….. ( ……………………….. )

SEKRETARIS : ……………………….. ( ……………………….. )
ANGGOTA : ……………………….. ( ……………………….. )
 PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KETUA RT. ….. / RW. …..
KELURAHAN TEGAL BESAR
KECAMATAN KALIWATES

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH PEMILIHAN KETUA RT. ….. RW. ……

KELURAHAN TEGAL BESAR KECAMATAN KALIWATES
PERIODE TAHUN 2023 – 2026

Pada hari ini ……………. tanggal……….. bulan ……….. tahun 2022, bertempat di ………...
telah dilaksanakan musyawarah tingkat RT/RW yang dihadiri oleh Tokoh Masyarakat,
Tokoh Agama, Pengurus RT dan Pengurus Dasa Wisma serta wakil warga masyarakat
RT….. RW….. sebagai berikut :

1. ………………………………………… ( Tokoh Masyarakat )

2. ………………………………………… ( Tokoh Masyarakat )
3. ………………………………………… ( Tokoh Agama )
4. ………………………………………… ( Tokoh Agama )
5. ………………………………………… ( Tokoh Pemuda )
6. ………………………………………… ( Pengurus Dama )
7. ………………………………………… ( Pengurus Dama )
8. ………………………………………… ( Pengurus RT )
9. ………………………………………… ( Warga Masyarakat )
10. Dan seterusnya……..
Berdasarkan hasil musyawarah tersebut maka disepakati beberapa hal sebagai berikut :
1. Panitia Pelaksana Pemilihan RT/RW menetapkan Bpk/Sdr. …………………. sebagai
ketua RT…… /RW……
2. Masa Bhakti Periode Tahun 2023-2026
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan telah ditanda tangani oleh Ketua
Panita, Sekretaris dan Wakil Tokoh Masyarakat/Tokoh Agama

Jember, ………. Desember 2022

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KETUA RT…… RW………

KETUA : ……………………….. ( ……………………….. )

SEKRETARIS : ……………………….. ( ……………………….. )
ANGGOTA : ……………………….. ( ……………………….. )
 PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KETUA RT…… RW………
KELURAHAN TEGAL BESAR
KECAMATAN KALIWATES

BERITA ACARA
PENETAPAN CALON KETUA RT…../RW……
PERIODE 2023-20….

Pada hari ini ……….., tanggal………..bulan…………… tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Panitia Pelaksana Pemilihan Ketua RT…/RW….. Kelurahan Tegal Besar Kecamatan
Kaliwates telah menetapkan Daftar Nama Calon Ketua RT…… RW…….. yang akan dipilih
melalui pemilihan Langsung oleh Warga Masyarakat sebagai berikut :

NO NAMA CALON ALAMAT KETERANGAN

1
2
3
4
5

Demikian Berita Acara Penetapan Calon Ketua RT…../RW……. Kelurahan Tegal Besar
Kecamatan Kaliwates dibuat untuk diketahui Bersama.

Jember, …… Desember 2022

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KETUA RT…… RW………

KETUA : ……………………….. ( ……………………….. )

SEKRETARIS : ……………………….. ( ……………………….. )
ANGGOTA : ……………………….. ( ……………………….. )