PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

2013
BADAN PENDAPATAN DAERAH
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.99 Telp/Fax (0252) 201632 Kode Pos 42318
RANGKASBITUNG

PERMOHONAN PENDAFTARAN OBJEK PBB P2

Lampiran : 1(satu) berkas

Hal : Permohonan Pendaftaran Objek PBB
Perdesaan dan Perkotaan (PBB P2) Baru

Kepada Yth.
Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Lebak
di Rangkasbitung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………............
Desa/Kelurahan*) : ………………………………………………………………………………….
UPTD Wilayah : ………………………………………………………………………………….
Nomor Telpon : …………………………………………………………………………………............

Mengajukan permohonan pendaftaran objek PBB-P2 Baru dengan data sebagai berikut:
Nama Wajib Pajak : ………………………………………………………………………………….
Alamat Wajib Pajak : ………………………………………………………………………………….
Letak Objek Pajak : ………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan*) : ………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
UPTD Wilayah : ………………………………………………………………………………….
Luas Bumi(tanah) : ………………………..M2
Luas Bangunan : ………………………..M2
Adapun objek PBB P2 tersebut belum pernah dikenakan PBB P2 dan bukan merupakan
mutasi/pecahan dari objek PBB P2 yang telah dikenakan PBB P2.

Bersama ini dilampirkan:

1. Fotocopy Identitas Wajib Pajak dan Kuasa Wajib Pajak (dalam hal dikuasakan);
2. Surat Kuasa Khusus/Surat Kuasa*) dari Wajib Pajak dalam hal dikuasakan;
3. SPOP dan/atau LSPOP;
4. Fotocopy SPPT PBB P2 tetangga(dalam hal wajib pajak tidak dapat menunjukkan letak objek
pajak);
5. Bukti kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan berupa:
a. Fotocopy Sertifikat/Akte Jual Beli/Risalah Lelang/Akta Waris/Akta Hibah/SK.Pengadilan;
b. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
c. Asli Surat Keterangan Kepemilikan Tanah atau Asli Surat Pengantar dari Desa/Kelurahan;
d. Asli Surat Pengantar dari Desa/Kelurahan yang memuat Keterangan Tidak Sengketa, atau
lainnya.
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.
Rangkasbitung, ………………………20…….
Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *)

…………………………………………….
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
 PERMOHONAN MUTASI

Lampiran : 1(satu) berkas

Hal : Permohonan Mutasi Objek/Subjek
PBB P2

Kepada Yth.
Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Lebak
di Rangkasbitung

Sehubungan dengan terjadinya pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan yang menjadi
objek PBB P2, maka dengan ini kami mengajukan permohonan mutasi seluruhnya/sebagian*)
atas objek PBB P2 sebagai berikut:
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………………………………
Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………………………………
Alamat Wajib Pajak : …………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan*) : …………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………
Luas Bumi(tanah) : …………………………M2
Luas Bangunan : …………………………M2
menjadi:
1. Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………………………
Alamat Wajib Pajak : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Luas Bumi(tanah) : ……………………….M2
Luas Bangunan : ……………………….M2
2. Nama Wajib Pajak :
Alamat Wajib Pajak : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Luas Bumi(tanah) : ……………………….M2
Luas Bangunan : ……………………….M2
Bersama ini dilampirkan:
1. Fotocopy Identitas Wajib Pajak dan Kuaa Wajib Pajak (dalam hal dikuasakan);
2. Surat Kuasa Khusus/Surat Kuasa*) dari Wajib Pajak dalam hal dikuasakan;
3. SPOP dan/atau LSPOP;
4. Fotocopy SPPT PBB P2;
5. STTS Tahun sebelumnya;
6. Nomor Telpon/HP yang dapat dihubungi: ……………………………………………………
7. Bukti Kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan berupa:
a. Fotocopy Sertifikat/Akte Jual Beli/Risalah Lelang/Akta Waris/Akta
Hibah/SK.Pengadilan*)
b. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
c. Asli Surat Keterangan Kepemilikan Tanah atau Asli Surat Pengantar dari
Desa/Kelurahan; atau
d. Asli Surat Pengantar dari Desa/Kelurahan yang memuat keterangan Tidak Sengketa.
e. Fotocpy bukti SSPD-BPHTB
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Rangkasbitung, ………………………20…….
Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *)

…………………………………………….
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Pembatalan atas SPPT PBB P2
Tahun…………………………….

Kepada Yth.
Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kabupaten Lebak
di Rangkasbitung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………

dengan ini mengajukan pembatalan atas SPPT PBB P2 Tahun…………….., objek pajak
sebagai berikut:
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………………………………
Nama Wajib Pajak : ………………………………………………………………………………..
Alamat Wajib Pajak : ………………………………………………………………………………...
Letak Objek Pajak : …………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan*) : …………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………
Ketetapan PBB : Tahun……………….. Rp……………………………………………………

dengan alasan/pertimbangan sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan kami lamirkan:

1. SPOP dan atau LSPOP;
2. Fotocopy KTP Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak (dalam hal dikuasakan)
3. Surat Kuasa;
4. Asli SPPT tahun yang bersangkutan

Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Rangkasbitung, ………………………20…….
Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *)

…………………………………………….
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No.Telpon/HP :
No.Identitas KTP :
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat :
Adalah Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak*) atas:
Nama Wajib Pajak :
N.O.P./NPWPD :
Alamat Wajib Pajak :
Letak Objek Pajak :
Jenis Pajak :
Tahun Pajak :
dengan ini menyatakan, bahwa saya:
1. telah membaca, memahami, dan bersedia mematuhi ketentuan persyaratan
pelayanan Wajib Pajak pada Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Lebak;
2. dokumen-dokumen yang diserahkan, adalah benar-benar sesuai dengan
aslinya dan sah menurut hukum.
3. apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar atau dokumen-
dokumen seperti tersebut yang dinyatakan pada butir 2. tidak sah/palsu menurut hukum,
maka saya bersedia dibatalkan permohonan pelayan Wajib Pajak dan menerima sanksi
hukum sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
4. Segala konsekwensi hukum yang timbul sebagai akibat butir 3 di atas,
merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya dengan ini membebaskan Badan
Pendapatan Daerah Kabupaten Lebak dari segala tuntutan yang mungkin timbul dalam
bentuk apapun dan dari pihak manapun.

Demikian, Surat Pernyataan ini ditandatangi setelah saya pahami isinya.

.
Rangkasbitung, ..............................20....
Yang menyatakan,

Meterai
Rp.6000,-

..........................................
Nama Lengkap
*) coret yang tidak perlu