SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH TERBIT SPPT PBB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Pekerjaan(detail) : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Nomor Identitas : ..................................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak selaku

Wajib Pajak; Kuasa Wajib Pajak;

(Surat Kuasa dan Identitas penerima kuasa dilampirkan)
Dari Wajib Pajak;
Nama Wajib Pajak : ..................................................................................................................
NPWP : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan benar-benar memiliki, menguasai, mengelola objek pajak,

Luas Bumi (Tanah) : ..................M 2

Luas Bangunan : ..................M 2
Luas Objek Pajak : ..................................................................................................................
Keluarahan : ..................................................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................................................
Kota : ..................................................................................................................
Berdasarkan : ..........................................Nomor ........................................... Tanggal ...................................

Tanah dan/atau bangunan tersebut tidak dalam sengketa dan tidak ada permasalahan apapun
dan belum pernah terbit SPPT PBB.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran Objek Pajak Baru Pajak Bumi dan
Bangunan (PBB).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari siapapun, apabila dikemudian hari timbul sesuatu hal saya bersedia SPPT PBB yang
telah diterbitkan, dibatalkan kembali serta bersedia bertanggungjawab atas segala akibat hukum
yang timbul dan menyatakan bahwa data-data yang disampaikan dalam surat pernyataan ini adalah
benar tanpa adanya manipulasi dan/atau rekayasa dalam bentuk apapun. Apabila dikemudian hari
ditemukan lain dan secara hokum terbukti adanya manipulasi dan rekayasa dalam bentuk apapun
sebagaimana dimaksud dalam pasal 263-266 KHUP serta ketentuan perundang-undangan lainnya,
maka saya siap bertanggung jawab serta secara penuh dan diproses sesuai perundang-undangan
yang berlaku.

..................................................20......
Yang membuat pernyataan,
Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak

Materai
Rp. 6.000,-

( _____________________________ )