Berita Acara Musyawarah Desa untuk Validasi, Finalisasi dan Penetapan Penerima

BLT DD.

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

KECAMATAN TANAH SEPENGGAL LINTAS
DUSUN EMBACANG GEDANG
Alamat: Jln.................................................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DUSUN KHUSUS

Dalam rangka menindakajuti Peraturan Menteri Desa PDTT RI Nomor 6 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Desa PDTT RI Nomor 11 Tahun 2019 tentang
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2020, terkait Bantuan Langsung Tunai Dana Desa
(BLT-DD), di Desa Nusa Kecamatan Kahu Kabupaten Bone Provinsi Sulawesi Selatan,
maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ...................... / ..........April 2020

Waktu : Pukul......... s/d ............WIB
Tempat : Aulah Kantor Dusun..................

Telah dilaksanakan Musyawarah Desa Khusus (Musdussus) dengan agenda Validasi,

Finalisasi dan Penetapan data KK calon penerima BLT-DD yang dihadiri oleh Pemerintah
Desa, BPD dan Relawan Desa Lawan Covid-19, sertaunsur lain yang terkait di desa
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat : ............................................ (Ketua BPD) tokohmasyarakat
Sekretaris / Notulis : ............................................ (Sekretaris Dusun)
tokohmasyarakat
Narasumber : 1. ........................................ (Rio)
2. ........................................ (Pendamping Dusun)
3...........................................( pendamping Lokal Dusun)

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh
peserta Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) menyepakati serta memutuskan
beberapahal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa
Khusus (Musdussus) ini :
1. Forum Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) telah melakukan validasi,finalisasi dan
menetapkan data KK penerima BLT-DD yang dinyatakan Memenuhi Sayarat (MS)
sebanyak.......... KK, sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Berita Acara ini.
2. Data KK calon penerima BLT-DD yang dinyatakan Memenuhi Sayarat (MS) selanjutkan
akan dilaporkan kepada Bupati melalui Camat untuk disahkan sesuai ketentuan yg
berlaku.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Dusun ........ April 2020

Notulis,
Pimpinan Rapat,
Sekretaris Dusun
Ketua BPD

(.................)
( .................. )

Diverfikasi & DiValidasi Oleh : Mengetahui Oleh :

Pendamping Dusun & Pendamping Lokal Dusun Rio, Dusun................
(....................) (..............) ( .................. )
PD PLD

Disahkan Oleh :
Camat Tanah Sepenggal Lintas

( ..................... )

Mengetahui dan menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah Dusun Khusus

No Nama L/P Alamat TandaTangan

1 1
2 2
3 3
4 4
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DUSUN KHSUSUS
Dusun................. Kecamatan Tanah Sepenggal Lintas Kabupaten Bungo
Hari/Tanggal : ................................
Waktu : ………………………….
Tempat : Aulah Kantor Dusun................

L/
No Nama Jabatan Alamat TandaTangan
P
1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20

21
21 22
22

23
23 24

ds 25 26
t

Mengetahui,
Rio, Dusun...............

( ...................... )
 DAFTAR KELUARGA MISKIN PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA

lah Jum
SdhMeneri BlmMenerima
KriteriaKeluargaMiskin
ma JPS JPS
NomorRe
No Nama NO. KK NIK Alamat
kening Kehilan
gan Tidak Saki MS/

PNTB
PKH

KP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Mata Terda tKro
Pencah ta nis TMS
arian

Jumlah

Mengetahui, Embacang Gedang ,………..(tgl/bln/thn)

………………..

Rio, Dusun.................... . Pencatat,

(.....................) (NamaLengkap)