KECAMATAN BAKUNG
DESA PLANDIREJO
Jl. Trisula No. 10 Kode Pos 66163
Nama : SUMARNI
Tempat/Tanggal lahir : Blitar, 04-05-1961
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.001/001 Desa Gentungan Kec. Bakung, Kab. Blitar
NIK : 3505040405610001
Dengan ini bertindak selaku wali “PAMAN dari BAPAK ” yang menjalani kekuasaan
penuh dari keponakan saya yang masih belum cukup umur (yatim piatu), yaitu :
Dengan demikian saya bertanggung jawab penuh atas keponakan saya tersebut diatas,
atas segala perbuatan Hukum yang dilakukan Paman dari Bapak selaku Wali.
Demikian Surat Perwalian ini, saya buat untuk kepentingan anak saya yang masih
belum cukup umur.
Rp. 6000
SUBAKRI SUMARNI