Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN BAKUNG
DESA PLANDIREJO
Jl. Trisula No. 10 Kode Pos 66163

SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SUMARNI
Tempat/Tanggal lahir : Blitar, 04-05-1961
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.001/001 Desa Gentungan Kec. Bakung, Kab. Blitar
NIK : 3505040405610001
Dengan ini bertindak selaku wali “PAMAN dari BAPAK ” yang menjalani kekuasaan
penuh dari keponakan saya yang masih belum cukup umur (yatim piatu), yaitu :

MUHAMMAD NASYIRUIN, lahir di Tulungagung, pada tanggal 19-07-2003,


berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Catatan Sipil
dan Kependudukan Kab. Blitar, tertanggal 12-04-2012 No. 9904/IST/2012.

Dengan demikian saya bertanggung jawab penuh atas keponakan saya tersebut diatas,
atas segala perbuatan Hukum yang dilakukan Paman dari Bapak selaku Wali.

Demikian Surat Perwalian ini, saya buat untuk kepentingan anak saya yang masih
belum cukup umur.

MENGETAHUI : Blitar, 22 – 04 – 2019


Kepala Desa Kebonsari
Saya Yang Menyatakan,

Rp. 6000

SUBAKRI SUMARNI

Anda mungkin juga menyukai