PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN REGOL
KELURAHAN PUNGKUR
Jalan Pangampaan No. 16 Telp. 022.5230828 Bandung

SURAT KETERANGAN SERBA GUNA

NOMOR : 333 / SG / VII / 2011

Lurah : PUNGKUR Kecamatan : REGOL

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SINCE SURAHMAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir (Umur) : Tasikmalaya, 23 September 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Kawin/Tidak Kawin : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam

Alamat : Cikunir Hilir I Rt.0/RW.02

Kelurahan Cipawitra - Kecamatan Mangkubumi Kota
Tasikmalaya
SKP.Tgl / Nomor : 3278086309680001
KK.Tgl / Nomor : -

Bahwa Menurut pengakuan nama tersebut diatas ( SINCE SURAHMAN ) menyatakan SPPT
– PBB Tahun 2011 hilang di- sekitar Alamat Rumahnya an . SINCE SURAHMAN NOP :
32.73.060.003.2451.0 Alamat NOP di- ITC Kebon Kelapa Blok G-01/01 Kelurahan Pungkur
Kecamatan Regol Kota Bandung.
Keterangan ini diperlukan untuk Permohonan : Permintaan Penerbitan Salinan SPPT – PBB Tahun
2011 an . SINCE SURAHMAN NOP : 32.73.060.003.2451.0 Alamat NOP di- ITC Kebon Kelapa Blok
G-01/01 Kelurahan Pungkur Kecamatan Regol Kota Bandung.. dan Surat keterangan ini berlaku untuk
satu kali keperluan adapun masa berlaku surat keterangan ini sampai dengan tanggal 5 Agustus 2011

Bandung, 15 Juli 2011

Pemohon / Pelapor, Lurah,Pungkur

SINCE SURAHMAN
( …………….………… )
Tanggal : …………………….
Nomor : …………………….
Mengetahui,
Camat Regol

( ……………………….. )
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KECAMATAN REGOL
KELURAHAN PUNGKUR
Jalan Pangampaan No. 16 Telp. 022.5230828 Bandung

SURAT KETERANGAN MISKIN

NOMOR :

Lurah : ………………………. : Kecamatan : ………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa : ………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl.Lahir (Umur) : ………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………..
Kawin/Tidak Kawin : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Hubungan dengan Kepala Keluarga : ……………………………………………………………......
Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………………….

Surat Keterangan ini diperlukan untuk ……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Tanggal : …………………….
Nomor : …………………….
Mengetahui, Bandung, …………………….
Camat Regol Lurah Pungkur

( ……………………….. )

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN REGOL
KELURAHAN PUNGKUR
Jl. Pangampaan No. 16 Tlp. 5230828
BAN DU N G