SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama ………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Kawin / Tidak Kawin : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
NIK.Tgl/ Nomor : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengundurkan diri sebagai peserta PPDB melalui SKTM
atas nama anak saya ;
Nama : ……………………………...………………….........………………...
Tempat, Tanggal lahir : …………………….…………………………..……………......………
Jenis Kelamin : ................................................................................................................

Pernyataan ini dibuat untuk keperluan :

Pembatalan atau pencabutan pendaftaran sebagai siswa di sekolah.............................................................
.......................................................................................................................................................................

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas keinginan sendiri, saya bertanggung
jawab secara penuh sesuai dengan peraturan yang berlaku di muka pengadilan atas pernyataan ini,
dengan tidak melibatkan pihak pengurus Warga dan pemerintah Kelurahan dan ataupun lainnya, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, kesalahan dan ketindak benaran dalam pernyataan ini.

Bandung, Juli 2015

Saya yang menyatakan

Materai 6000

………………………..