SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………
Tempat Tgl lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran Calon Lurah Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten
Bantul.

Guwosari, Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Rp.6.000

………………………………
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………….………………………………………………….
Tempat Tgl lahir : ………………….………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………….………………………………………………….
Alamat : ………………….………………………………………………….
………………….………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara Kesatuan Republik Indonesai dan Bhinneka Tunggal
Ika.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran Calon Lurah Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten
Bantul.

Guwosari, Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00

…………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERHENTI DARI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK
JIKA TERPILIH DAN DITETAPKAN SEBAGAI LURAH DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti dari keanggotaan partai
politik jika terpilih dan ditetapkan sebagai Lurah Desa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran Calon Lurah Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten
Bantul.

Guwosari, Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

…………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI ANGGOTA TNI/ POLRI
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berstatus sebagai anggota TNI/ Polri.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Lurah Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten
Bantul.

Guwosari, Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00
0
…………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT LURAH DESA SELAMA 3 KALI
MASA JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjabat Lurah Desa selama 3
kali masa jabatan.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran Calon Lurah Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten
Bantul.

Guwosari, Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00

…………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA CUTI BAGI LURAH DESA YANG BERASAL DARI
LURAH DESA/ PAMONG DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia cuti dari jabatan Lurah Desa /
Pamong Desa Guwosari.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran Calon Lurah Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten
Bantul.

Guwosari, Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00

…………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERHENTI TETAP DARI ANGGOTA BPD APABILA
DITETAPKAN MENJADI CALON LURAH DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti tetap dari anggota BPD
apabila ditetapkan menjadi Calon Lurah Desa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran Calon Lurah Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten
Bantul.

Guwosari, Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00

…………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI LURAH DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Lurah Desa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran Calon Lurah Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten
Bantul.

Guwosari, Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00

…………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA GUWOSARI
SEJAK DITETAPKAN SEBAGAI CALON LURAH DESA
TERPILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………..
Nomor HP : ……………………………………………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bertempat tinggal

di Desa Guwosari sejak ditetapkan sebagai Calon Lurah Desa terpilih.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk di

gunakan sebagai syarat pendaftaran calon Pamong Desa Guwosari
Kecamatan Pajangan Kabupaten Bantul.

Guwosari, Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00
0

…………………..