SURAT PERNYATAAN

MAMPU MEMBACA, MENULIS DAN MENGHITUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………………………
2. NIK : ……………………………………………………………
3. Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
4. Usia : ……………………………………………………………
5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan : ……………………………………………………………
7. Alamat : ……………………………………………………..……
……………………………………………………………
……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

m e m p u n y a i k e m a m p u a n membaca, menulis dan menghitung.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagai pemenuhan syarat menjadi anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) di TPS........ Desa..........
Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang pada Pemilihan Umum Tahun
2024.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

apabila dikemudian hari terbukti melanggar / tidak sesuai dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia menanggung resiko yang diakibatkan olehnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sampang, ….. Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(……………………………….)