SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….....…………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………........………………..
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………......…....………/…… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………….....……………………………………..
Alamat : ……………………………..…………………………………..
…………….....………………………………………………..
……………………..…………………………………………..
Nomor HP aktif : ………………………………………………………………….
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban
TPS Kelurahan/Desa ....................................... Kecamatan ………..................
……… Kabupaten Sragen:
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota; dan
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS
Kabupaten Sragen.

Sragen, ......... Desember 2023

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.10.000,
-

(……….....…........…………………)