SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN

2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………...…………………….
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………....……, …...……/…..... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………....................
Alamat : ………………...…………………………….
.....................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon

Petugas Ketertiban TPS Kabupaten Cirebon :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan
Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
Petugas Ketertiban TPS Kabupaten Cirebon.

……………, …….…….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)