SURAT PERNYATAAN PETUGAS KETERTIBAN TPS

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan Alamat :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban
TPS ………:
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum; dan
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS pada ……

……………, …….………….. 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

10.000,-

(……………………………….)