SURAT PERNYATAAN PETUGAS KETERTIBAN TPS

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas
Ketertiban TPS ………:
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum; dan
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS pada
……

……………, …….………….. 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

10.000,-

(……………………………….)