SURAT PERNYATAAN PETUGAS KETERTIBAN TPS

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan :………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban
TPS …..,. :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum; dan
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS pada Pemilihan Umum
Tahun 2024.

Bireuen, 29 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

10.000,-

(……………………………….)