SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PANTARLIH

KABUPATEN CIANJUR
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kecamatan Mande Kelurahan/Desa*)
Bobojong berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 KPU Kabupaten Cianjur PPS Kelurahan/Desa*)
Bobojong Nomor: 03/PP.04-PU/3203.08.2002/2023 tanggal 26 Januari 2023 tentang Seleksi
Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan
dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota.

Cianjur, ... Januari 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan